急性闭合性跟腱断裂非手术治疗的动态功能康复研究进展

肖敬，徐昕，周敬滨

1.上海体育学院，上海市 200438；2.国家体育总局运动医学研究所，北京市 100763

急性跟腱断裂是运动员和中年人常见的损伤。最近几十年，跟腱断裂的发生率呈上升趋势，这可能与肌腱的退行性改变、过度使用或药物等因素相关。有研究指出，1/3 的患者在治疗急性跟腱断裂后存在预后不佳[1]。

2001年至2012年间，Huttunen 等[2]在瑞典研究发现有27 702 例急性跟腱断裂患者(21 979 例男性，占79%)，且会影响患者的日常生活活动和专项运动。1994年至2013年近20年间，丹麦使用手术治疗急性跟腱断裂的比率稳步下降，其中2009年至2013年间下降趋势更加明显。这很可能是因为近期的高质量随机对照试验研究和Meta 数据分析证明非手术治疗与手术治疗具有相似预后结果[3]。研究表明，无论是非手术治疗还是手术治疗都有相应的成功率，已发表的动物实验和人体研究表明肌腱可以无需固定制动自发愈合。

此外，早期负重和踝关节控制运动已被证明在关节活动度、肌肉力量和恢复活动方面取得良好的康复效果[4‑9]。在接受手术治疗的患者中，早期负重功能康复的患者与其他治疗组相比，早期功能得到明显改善；而非手术治疗组的早期和晚期负重组的结果相似，早期负重组未见肌腱延长的现象，再断裂率也较低[9]。

因此，本文针对采取非手术治疗并且进行早期负重的急性闭合性跟腱断裂患者的加速功能康复计划的可行性进行综述。

1 急性跟腱断裂的治疗方式

急性跟腱断裂的治疗会根据其断裂分级、患者手术意愿等分为手术治疗和非手术治疗。急性跟腱断裂无论手术与否，都存在相应并发症的可能。

1.1 手术治疗

较低的再断裂率以及更早的康复使得多年来运动员和年轻人更倾于选择手术治疗急性跟腱断裂。但是也有研究表明，手术治疗虽然可以显著降低再次断裂的风险，但也会增加手术并发症[10]。

急性跟腱断裂的手术治疗方式近年来蓬勃发展。但大多数仍是传统Bunnel、Kessle 和Krackow 缝合的改良与演变。其中日益发展的微创理念，使得小切口和经皮缝合越发成为主流。无论是使用可视化的超声还是内窥镜，目的都是为了保证微创且避免盲视下误伤周围组织。而肌腱瓣、自体或异体肌腱以及特殊的纽扣固定技术、锚钉缝合术，使用目的都是为了增强缝合强度，避免再断裂。但对于急性跟腱断裂是否应该进行外力辅助加强，还需进一步研究[11]。

1.2 非手术治疗

大量的研究已经证明早期负重和动态功能康复对于非手术治疗患者具有重要意义[12‑18]。Willits 等[15]的研究不仅支持急性跟腱断裂的动态功能康复和非手术治疗，还认为所有非手术治疗的结果都是可以接受的，临床结果与手术治疗相似，而非手术治疗的动态功能康复方案可避免与外科治疗有关的严重并发症。针对早期负重的研究发现[14]，在非手术治疗跟腱断裂时，使用承重石膏的效果比非承重型石膏更明显，而即刻负重可作为非手术治疗跟腱断裂的一种选择[13]。对于判断有关手术或非手术治疗的决定受到超声检查结果的影响，而超声检查的使用让更多人有依据地选择非手术治疗[19]。

1.3 手术治疗与非手术治疗的比较

急性跟腱断裂手术治疗相关并发症的发生率较高，如感染、伤口问题、神经损伤和术后粘连等[20]。非手术治疗则可以避免发生此类并发症。

另有研究报道[21]，非手术治疗再断裂的风险为13%，高于手术治疗断裂后的5%。非手术治疗时使用功能矫形器的再断裂率较低，Wallace 等[22‑23]报道945 例接受这种治疗患者的再断裂率为2.9%。以往大多数患者在手术和非手术后采用石膏固定治疗；而现在这两种治疗通常都使用功能支架，进行短腿管型跖屈位固定而不是刚性的石膏，极大程度地允许早期的功能康复[16,24]。在接受手术治疗的患者中，使用功能支具代替石膏支具的再断裂率从约5%降至2.3%，非手术治疗患者的再断裂率从12.2%降至2.4%[25]。

同时近年大量研究也表明手术治疗和非手术治疗之间未见显著统计学差异；无论是手术治疗还是非手术治疗，早期运动对急性跟腱断裂患者都是有益的[25‑26]。

2 非手术治疗中的动态功能康复

2.1 早期踝关节控制运动

自20 世纪80年代以来，人们一直在讨论踝关节早期控制运动的影响[4‑5]。理论上，肌腱的早期控制运动由于生长因子的释放，使肌腱的愈合更好更快[27]。屈指肌腱的临床研究发现，有控制的早期运动可以促进更快、更好的愈合[28‑29]。动物研究表明，动态康复的跟腱强度增加3 倍[30]。其实急性跟腱断裂存在着最佳康复时机，国外多数研究会把标准限制在3～4 d 以内[12‑14]，而国内由于各种原因会错失最佳康复时期，其中的早期踝关节控制运动就显得尤为重要。早期控制运动也是非手术性动态康复的重要组成部分，大多数研究发现早期控制运动对手术和非手术治疗都有很好的效果。2007年Twaddle等[31]总结，早期控制运动可能是优化急性闭合性跟腱断裂患者预后的重要因素，手术除了增加局部感染的风险外，对预后没有任何影响。

2.2 早期负重

已有大量研究证明早期功能康复在急性闭合性跟腱的非手术治疗中起显著作用，然而对于最佳的非手术治疗方案中负重的效果有待进一步探讨。研究表明，早期负重可以防止肌肉的有害改变，并促进愈合过程中胶原纤维的成熟[32‑34]。腓肠肌通过膝关节负重可以使成纤维细胞和胶原纤维填充肌腱间隙，在机械应力的作用下沿着肌腱的长轴定向，可能增加愈合肌腱的强度[34]。同样，负重还可能促进足底屈肌活动的增加，从而有助于愈合过程。

功能康复中通常将早期踝关节控制运动和早期负重结合起来，与传统的石膏固定方法相比，可能会有较低的再断裂率和更早的功能恢复[15,32‑33,35]。一项对225 例患者的随机对照试验结果表明[13]，急性跟腱断裂后非手术治疗可获得较低的再断裂率，负重组和非负重组的再断裂率分别为3%和5%，非负重组的再断裂率低于传统的非手术治疗组。另一个随机对照试验对非手术治疗方案中的即刻负重进行单独研究[9]，该试验既没有提供证据证明直接负重对功能的益处，也没有提供对预后的任何有害影响的证据。在此基础上，Barfod 等[14]认为非手术治疗的动态康复中推荐即刻负重是安全的。Suchak等[36]发现，在允许即刻负重的分组中与健康相关的生活质量更好，即早期负重可以提高患者生活质量。但即刻负重增加跟腱的受力，这可能会导致愈合肌腱的伸长或重新断裂。使用矫形器垫高脚跟可以减少跟腱的受力和由此产生的压力，允许等距收缩[37]。因此提倡非手术治疗的早期辅助负重，使用矫形器固定在相应角度[38]。见表1。

2.3 动态功能康复

研究已经证实急性跟腱断裂手术修复后的早期功能康复是安全的，且患者满意度也很高[39]，而功能康复在跟腱损伤的非手术治疗中得到越来越多的应用。

近几年大量研究比较功能康复在手术治疗和非手术治疗中的效果差异，但有关功能康复的开始时间和训练方式不尽相同。本文讨论近年来具有争议的动态功能康复中的早期控制运动和早期负重的相关应用，同时需要注重患者的运动恐惧症(kinesiophobia，即受伤动作引发的疼痛反应)。

有研究表明运动恐惧症与体力活动、患者的主述症状和总体健康相关。在康复过程的早期阶段进行Pacing(即在保护下重复受伤时的动作)的练习，会使身体活动和运动的恐惧得到解决[40]。在上述基础上结合各类非手术治疗康复方案[12,15‑16,18,38,41]，根据3M 理论(Movement therapy,Manual therapy,Modility)整合出非手术治疗时可供参考应用的动态功能康复方案(见表2)。

3 评估方式

临床通常采用跟腱断裂总评分(Achilles Tendon Total Rup‑ture Score,ATRs)、跟腱修复评分及并发症等情况进行伤后评估，同时，也可借助超声等影像学检查来确定愈合程度。

3.1 超声评估

超声可以用来识别断裂的位置、组织撕裂的程度以及撕裂的肌腱组织在不同位置上的抵抗能力[42‑43]。对于非手术治疗的患者，使用超声波将踝关节置于肌腱末端相对的位置，而不是使跟腱重叠或不能接近，这样就可以固定在最佳的肌腱恢复位置。

急性跟腱断裂的超声检查方法：①Amlang 的急性跟腱断裂超声分型[44]；②Barfod超声测定跟腱断裂后跟腱的伸长率[45]。

对于急性跟腱断裂的非手术治疗中深静脉血栓形成的风险，采用风险分层的抗血栓治疗方案。采集患者血液样本，在2周和8周运用多普勒超声进行深静脉血栓检查。

3.2 单腿提踵

近年来也有相关研究报道使用单腿提踵来评估跟腱断裂患者的康复程度。Uchiyama等[46]对经过改良手术的跟腱断裂患者进行研究，发现大约一半的患者能够进行单腿提踵，而达到这一关键测试的时间，平均为12 周(范围为7～25 周)。另一研究发现[40]，在跟腱断裂后12周能够进行单腿提踵的男性和年轻人较多，且都存在较好的预期功能满意度。这提示，单腿提踵对于跟腱断裂后的恢复至关重要，且在跟腱断裂的功能康复早期应及时恢复小腿肌肉的力量。而从功能角度看，这项测试可能是监测康复进展的重要工具。

4 问题与展望

对于跟腱断裂患者，优化康复治疗方案和缩短恢复时间存在很大的社会经济效益。本文根据各类研究提出的动态功能康复方案是全新的尝试和整合。由于缺乏高质量的有关早期踝关节控制运动的研究，对于动态康复也没有形成统一概念，文中的康复方案也尚未得到临床验证，所以，在应用时应根据实际的医疗情况和患者配合程度进行适当调整。

国内有关术后康复训练的临床研究已经证明功能康复是安全的，能有效地改善踝关节活动度和灵敏性，增强下肢肌肉力量[44]，但尚缺乏针对非手术治疗方面的研究。希望未来能够有更深入的临床研究应用本文所整合的加速功能康复方案，证明其有效性和实用性。

表1 非手术治疗的负重方法

表2 动态功能康复方案