术前超声引导下单次腰方肌阻滞对胃癌根治术患者早期康复及T细胞免疫功能的影响

周波 毛晓丽 胡磊

作者单位：430014 武汉 武汉中医医院超声科

胃癌是我国高发的恶性肿瘤，发病率逐年上升［1］。腹腔镜下胃癌根治术（laparoscopic radical gastrectomy，LRG）具有手术创伤少、术后恢复快等优势［2］。但手术可对腹膜和腹部重要脏器产生应激性创伤刺激，剧烈而持续的疼痛可引起交感神经亢进，导致胃肠道功能恢复时间延长及术后并发症的发生［3］，镇痛不佳还会影响患者术后恢复及预后［4］。腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）作为区域神经阻滞的重要手段，于 2007年由 BLANCO［5］提出，药物在 T6-L2节段的阻滞范围内通过胸腰筋膜扩散至胸椎旁间隙，可阻断部分交感神经［6］，目前在腹部、髋部手术等联合麻醉及镇痛的围术期应用中取得了良好效果［7］。随着超声技术的迅速发展，QLB的安全性和有效性得到进一步保障，但多在术后进行［8］。有研究［9］显示，预防性镇痛能减少有害刺激传导，避免中枢神经过度敏感，在减少镇痛药物使用量的同时达到减轻术后疼痛的目的。目前有关临床上在上腹部手术术前行QLB的随机对照研究少见，其对患者术后早期康复和免疫功能的影响亦尚无相关报道。本研究基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，为优化患者围手术期处理措施，探讨术前超声引导下单次腰方肌阻滞对胃癌根治术患者早期康复及CD4+CD25+T细胞免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2018年6月于我院行腹腔镜下胃癌根治术的68例择期手术患者作为研究对象。纳入标准：⑴行根治性全胃切除术，术中消化道重建采用食管空肠Roux-en-y吻合；⑵年龄＞18岁；⑶根据原卫生部颁布的《胃癌诊断标准（WS 316-2010）》［10］，并经病理检查确诊；⑷美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ级或Ⅱ级；⑸依从性好，完成随访。排除标准：⑴术前体质指数（body mass index，BMI）＞30 kg/m2；⑵对盐酸罗哌卡因或非甾体抗炎药过敏，对阿片类药物耐受；⑶穿刺部位有破损或感染；⑷有中枢神经系统或心理疾病病史，长期服用镇静、镇痛药物或抗抑郁药物；⑸严重心、肝、肾等重要脏器功能不全及凝血功能障碍；⑹合并其他恶性肿瘤或自身免疫系统疾病；⑺远处脏器转移；⑻妊娠或哺乳期妇女。

采用随机数字表法将研究对象分为观察组（n=34）和对照组（n=34）。其中观察组男性24例，女性10例；年龄39～72岁，平均（57.5±5.3）岁；BMI为（23.6±1.7）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级29例。对照组男性26例，女性8例；年龄 37～70岁，平均（56.3±6.8）岁；BMI为（24.4±1.5）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级30例。两组患者的性别、年龄、BMI和ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经武汉中医医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉及术后镇痛方法

所有患者术前常规禁食8 h，禁饮4 h，麻醉前用药。入室后常规监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2）、心率（HR）和血压（BP）等生命体征，非优势侧手开放静脉通路，面罩吸氧，有创监测动脉血压。行气管插管全麻，诱导药物：静注舒芬太尼0.5 μg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。脑电双频指数（BIS）值在45～55时，气管插管后行机械通气，保持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在 35～40 mmHg。

观察组患者取侧卧位，腹壁常规消毒铺巾，全麻诱导成功后在便携式彩色超声诊断仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：迈瑞M7）引导下行双侧QLB，选用2～5 MHz低频凸阵探头。从腋中线向腋后线方向移动探头，腹外斜肌下方、腹内斜肌边缘为腰方肌，继续向背侧移动可见腰方肌后侧。用短斜面穿刺针（Bbraun公司，规格：20 G、100 mm）在实时超声引导下从腹侧向背侧进针，注射2 mL生理盐水确定针尖在腰方肌位置后注射盐酸罗哌卡因，超声下如药物在胸腰筋膜间隙扩散为阻滞成功；采用相同方法对另一侧腰方肌进行阻滞。对照组以相同的方法于两侧腰方肌平面注射生理盐水。QLB由同一麻醉医师完成。术后镇痛按照每千克体重舒芬太尼2 μg及盐酸昂丹司琼12 mg，加入100 mL的0.9%NaCl中，接镇痛泵以2 mL/h速度持续泵入；患者自控镇痛剂量为0.5 mL，锁定时间为15 min。

1.3 评价指标

⑴围手术期指标：切皮前和切皮后5 min平均血压差值（△MBP）、心率差值（△HR）、术中出血量、术中补液量、手术时间、首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间等；⑵术后镇痛指标：舒芬太尼用量、术后48 h内镇痛泵按压次数、补救性镇痛次数、术后镇痛效果满意度，其中术后镇痛效果满意度评分范围为0～10分，0分表示非常不满意，10分表示非常满意；⑶术后 2 h、6 h、12h、24h、48h静息和运动状态的视觉模拟评分（visual analogue score，VAS），评分范围为0～10分，0分表示无痛感，10分表示无法忍受的剧烈疼痛；⑷术前、术后的血清CD4+CD25+T细胞水平；⑸恶心呕吐、眩晕和嗜睡等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（χ±s）描述，组间比较采用独立样本t检验。分类资料采用例数（百分比）描述，组间比较采用χ2检验。重复测量数据采用重复测量方差分析，评价其时间效应、组间效应和交互效应。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围手术期指标比较

观察组患者的ΔMBP、ΔHR、首次排气时间、首次下床活动时间和住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的术中出血量、术中补液量和手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者的麻醉相关指标比较

观察组患者的舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数和补救性镇痛比例低于对照组，镇痛满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者术后静息和运动状态时VAS评分比较

对观察组和对照组术后静息和运动状态时的VAS评分进行重复测量方差分析，结果显示，静息状态：组间效应差异有统计学意义（F=112.193，P＜0.001），时间效应差异有统计学意义（F=196.837，P＜0.001），交互效应差异有统计学意义（F=3.539，P=0.018）。运动状态：组间效应差异有统计学意义（F=79.125，P＜0.001），时间效应差异有统计学意义（F=133.548，P＜0.001），交互效应差异有统计学意义（F=3.175，P=0.024）。提示分组和时间对VAS评分均有影响。观察组患者术后2 h、6 h、12 h和24 h静息和运动状态的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后48 h静息和运动状态的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

2.4 两组患者手术前后CD4+CD25+T细胞含量的比较

两组患者术前CD4+CD25+T细胞含量差异无统计学意义（P=0.111）。观察组患者术后的CD4+CD25+T细胞含量和手术前后的差值均高于对照组（P＜0.001）。见表4。

2.5 两组患者不良反应比较

观察组麻醉后发生恶心呕吐、眩晕的比例低于对照组（P＜0.05）。两组患者发生嗜睡的比例差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表2 观察组和对照组的术后镇痛指标比较［（χ±s），n（%）］Tab.2 Comparison of postoperative analgesia indexes between observation group and control group［（χ±s），n（%）］

表3 观察组和对照组术后静息和运动状态的VAS评分比较（χ±s）Tab.3 Comparison of resting and exercise VAS scores between observation group and control group after operation（χ±s）

表4 观察组和对照组手术前后的CD4+CD25+T细胞含量比较（χ±s）Tab.4 Comparison of CD4+CD25+T cells content before and after operation between observation group and control group（χ±s）

3 讨论

腹腔镜技术逐渐应用于胃癌根治术患者的治疗，良好的麻醉管理和镇痛可促进患者康复、减少并发症的发生［11］。区域神经阻滞给麻醉方案提供了更多的选择，临床常用静脉和硬膜外途径进行患者自控镇痛，但镇痛效果差，且恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生率高［12］。QLB是一种新的神经阻滞技术，相对于其他腹部区域阻滞其作用范围更广。随着超声技术应用于麻醉领域，QLB的应用亦得到进一步发展，超声影像可清晰地观察腹部的各层组织、内部重要脏器及周围较大的神经血管，行神经阻滞时可以有意识地保护重要的组织器官，同时还能保证局部麻醉药物准确地注射到腰方肌平面，以最少的剂量获得较好的阻滞效果［13-14］。

表5 观察组和对照组麻醉不良反应发生情况［n（%）］Tab.5 Comparison of adverse reactions of anesthesia between observation group and control group［n（%）］

本研究显示，观察组的ΔMBP、ΔHR均低于对照组，且两组患者的手术时间、术中出血量和补液量差异无统计学意义，与贺文泉等［15］研究结果基本一致，提示术前超声引导下腰方肌阻滞可减少因手术创伤和疼痛刺激导致的血压升高，减少对心血管功能的影响，且不增加术中出血风险。本研究还发现术后经腰方肌阻滞患者的胃肠功能恢复时间、下床活动时间均提前，住院时间缩短。考虑可能是QLB阻断了痛觉神经传导，术后疼痛程度显著减低，因此患者更愿意早期下床活动，减少术后疼痛相关并发症，最终有利于术后恢复。值得注意的是，观察组麻醉后发生恶心呕吐、眩晕的比例亦明显低于对照组。

彩超引导下行QLB能直观看到针尖位置，定位更加精确，在保证疗效的同时减少镇痛药物的使用量，本研究中观察组的舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数和补救性镇痛比例低于对照组。MUROUCHI等［16］对比腹腔镜手术行QLB和腹横肌平面阻滞发现，行QLB阻滞后罗哌卡因在血液中的最高浓度显著降低，但仍可保证范围较大和持续的镇痛作用。由于腰方肌平面的血管分布较少，药物经血管吸收少而慢，因此镇痛作用更持久［15］。本研究发现观察组的镇痛满意度评分高于对照组，且术后2 h、6 h、12 h和24 h静息和运动状态的VAS评分亦均低于对照组。BLANCO等［17］研究显示，QLB的镇痛时间在术后可达48 h，与本研究结果一致。但本研究两组患者术后48 h的VAS评分无明显差异，可能与药物扩散至椎旁间隙阻滞部分交感神经有关。

T细胞亚群结构异常是胃癌的主要病理变化，胃癌患者血清CD4+CD25+T细胞含量显著降低是癌细胞避免免疫杀伤的重要原因［18］，虽然患者术后的免疫功能有所恢复，但手术过程的过度创伤可导致免疫功能抑制［19］。本研究发现观察组患者术后CD4+CD25+T细胞含量显著高于对照组，说明经腰方肌阻滞有助于患者免疫功能恢复。

综上所述，术前超声引导下单次腰方肌阻滞可减少胃癌根治术患者镇痛药物的使用量，提高术中和术后镇痛效果及术后疼痛满意度，且T细胞免疫功能恢复更快，有利于患者术后早期恢复，是一种可选的麻醉方法，具有较好的临床应用价值。但本研究随访周期较短，未观察远期复发、生存和死亡等结局，因此有关结论仍需进一步研究。