跪俯位分娩对母婴结局的影响

罗庆平　桑晓梅　陈体平　罗蓉戎　刘梦晓

【摘要】 目的：探討分析跪俯位与传统平卧位分娩的母婴结局情况。方法：研究对象为足月、头位、无妊娠合并症与并发症，宫口开全产妇。跪俯位分娩为研究组，平卧位分娩为对照组，每组102例。观察两组产妇会阴侧切及裂伤情况、第二产程时间、产后出血、产后尿潴留、第二产程胎心情况、新生儿窒息率、头肩娩出时间、肩难产发生率、新生儿锁骨骨折发生率。结果：研究组与对照组会阴侧切率分别为7.84%、22.55%，比较差异有统计学意义（P<0.05）;两组第二产程胎心晚期减速发生率、延长减速发生率、第二产程时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组产后出血、产后尿潴留、新生儿窒息率、肩难产发生率、新生儿锁骨骨折发生率、尿道口周裂伤发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：跪俯位分娩较平卧位分娩会阴侧切率更低，第二产程时间更短，第二产程胎心晚期减速与延长减速发生率更低，可以改善母婴结局，值得临床应用。

【关键词】 跪俯位分娩; 平卧位分娩; 第二产程; 母婴结局

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.22.078 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）22-0-04

【Abstract】 Objective：To discuss and analysis the effect of kneel prone position delivery and traditional supine delivery to maternal and infant denouement.Method：Selected full term，head position，no pregnancy comorbidities and complications，miyaguchi fully-opened delivery as the research objects，which were divided into two groups.The control group used supine delivery，and the study group used kneel prone position delivery，102 cases in each group.Observed the perineal side cut and laceration condition of the two groups of delivery woman，the time of the second stage of labor，postpartum hemorrhage，postpartum urinary retention，fetal heart rate in the second stage of labor，neonatal asphyxia rate，head and shoulder delivery time，incidence of shoulder dystocia，neonatal clavicle fracture rate.Result：The perineal side cut rate of the study group was 7.84% and 22.55% of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidences of fetal heart deceleration at the late second stage of labor，the incidences of prolonged deceleration，the time difference of the second stage of labor were statistically significant between the two groups（P<0.05）.The postpartum hemorrhage，postpartum urinary retention，fetal heart rate in the second stage of labor，neonatal asphyxia rate，head and shoulder delivery time，incidence of shoulder dystocia，neonatal clavicle fracture rate，the incidences of urethral laceration were not statistically significant between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Comparing with supine delivery，the perineal side cut rate of the kneel prone position delivery is lower，the time of the second stage of labor is shorter，the incidences of fetal heart deceleration at the late second stage of labor and the incidences of prolonged deceleration are less.So the kneel prone position delivery can improve the maternal and infant denouement.It is worthy of clinical application.

【Key words】 Kneel prone position delivery; Supine delivery; The second stage of labor; Maternal and infant denouement

First-authors address：Luzhou Peoples Hospital，Luzhou 646000，China

近年来，在保障母婴安全的同时，为获取更好母婴结局，尽量满足产妇需求及提高产妇满意度，产妇的分娩体位成为国内外研究热点。世界卫生组织正常分娩指导鼓励采用非平卧位体位分娩，如侧卧、坐、俯卧、蹲等[1]。近年来，国外对非传统体位的分娩研究较多，鼓励自由体位分娩[2]。研究表明，分娩体位的选择与第二产程进展关系密切[3]，而侧卧位、手膝俯卧位、蹲位、坐位等非仰卧位分娩，可明显降低会阴侧切率，减轻会阴裂伤的程度[4-5]。我国传统采用平卧位分娩，近年来应用自由体位分娩的研究也较多[6]，均显示了较平卧位更好的母儿结局。本研究观察第二产程采取跪俯位分娩对母婴结局的影响，旨在为临床应用提供指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月-2018年5月于笔者所在医院产科分娩的足月单胎头位产妇，纳入标准：足月单胎头位产妇，年龄19～39岁，新生儿预估体重2 500～4 500 g，宫口开全，骨盆测量无异常，无妊娠并发症、合并症;产妇入产房时告知有不同的分娩体位，可选择跪俯位接产分娩或传统的平卧位接产分娩。排除标准：产妇体力不能支持跪俯位分娩;中途产妇或家属改变主意拒绝跪俯位分娩;产妇胎儿情况不适宜阴道分娩者。所有产妇均签署知情同意书;研究经医院伦理委员会批准同意。按产妇意愿进行分组，共有204例产妇进入临床研究。其中跪俯位组为观察组，102例;平卧位组为对照组，102例。两组产妇初经、产妇比例、孕周、年龄、新生儿体重比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 第一产程及第二产程接产前体位管理 研究组与对照组第一产程均可自行选择较舒适自由体位，如坐、蹲、侧卧、侧俯卧、跪俯、平卧等。第二产程中，研究组以跪俯位为主，产妇感双膝不适时可更换为蹲位、侧卧位或平卧位用力及休息;对照组以平卧位为主，也可短暂改变体位为侧卧等用力及休息。

1.2.2 接产时体位 （1）跪俯位（研究组）：把产床调整成床尾低位，床头高位，让产妇跪俯于床尾端，上半身可靠于摇高的产床头部或趴在分娩球或其他软垫等支撑物上。如果持续15～20 min以上，仍未见胎头娩出，或拔露较慢，产妇感到跪俯位体力不适，可侧卧或平卧休息后，再跪俯位。接产时臀部及会阴部常规冲洗和消毒，无菌大单铺在产妇小腿上面至臀部。（2）平卧位（对照组）：产妇仰面躺在产床上，双腿屈曲分开放在腿架上，传统平卧接产分娩。

1.2.3 接生方法 对所有助产士进行跪俯位接产培训。接产时，即会阴后联合紧张时开始用一只手置于胎头上控制胎头娩出速度，另一只手不压迫会阴体。头娩出后挤净口鼻羊水，不急于娩肩，耐心等待至少一次宮缩，等待胎儿自主复位旋转，可顺势协助，不人为强行旋转，双手托住胎头，在宫缩作用下胎肩缓慢娩出。两组均提前指导产妇配合，提前在宫缩期练习张口哈气动作1～2次，当胎头胎肩即将娩出时的宫缩来临时，指导产妇哈气运动，让胎儿缓慢从阴道滑出，避免会阴严重裂伤。

1.2.4 第三产程处理 跪俯位组胎儿娩出后，助产士协助产妇转为平卧位等待胎盘娩出，进行软产道检查缝合。

1.3 观察指标

会阴侧切、会阴裂伤、第二产程时间、产后2 h出血量（称重法）、阴道助产、肩难产、新生儿锁骨骨折、胎心率、新生儿窒息、新生儿头肩娩出时间。会阴裂伤分度：会阴Ⅰ度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多;Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多;Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整;Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多[7]。新生儿窒息：新生儿阿普加评分8～10分属正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息[7]。产时胎心监护识别、肩难产参考谢幸[7]主编的第8版《妇产科学》。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验，非正态分布计量资料以中位数和四分位间距[M（Q1，Q3）]表示，采用秩和检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产妇会阴侧切率及裂伤程度比较

研究组会阴侧切率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;未侧切产妇会阴裂伤程度比较，差异无统计学意义（P>0.05），且均无Ⅳ度裂伤发生。两组尿道口周裂伤率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 分娩情况比较

研究组第二产程时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组阴道助产、肩难产、头肩娩出时间、产后出血量、产后尿潴留情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 两组第二产程胎心情况及新生儿情况比较

两组均有两种或三种胎心减速并存的情况，本研究仅独立统计各种减速发生率。其中研究组胎心晚期减速及延长减速发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组胎心早期减速、变异减速及心动过速发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组新生儿锁骨骨折发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组轻度窒息发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。两组均无新生儿重度窒息发生，无新生儿臂丛神经损伤发生。

3 讨论

不同的非平卧位分娩，优势各异，本研究采用第二产程跪俯位分娩，获得如下母婴结局。

3.1 对母亲的影响

3.1.1 产后出血、产程时间 本研究结果显示采用跪俯位的研究组第二产程时间短于传统平卧位的对照组，与郭肖兰等[8]研究结果一致。循证医学支持产妇第二产程采取俯卧位分娩，能缩短产妇的用力时间[9]，Michel等[10]的研究应用了MR技术测量女性骨盆，发现蹲位和手膝支持俯卧位（本研究称之为跪俯位）时，骨盆出口径线和坐骨棘径线要长于仰卧位，骨盆增宽，有利于胎儿下降和内旋转。而其他体位如截石位、半坐位可能会妨碍胎儿旋转下降。研究发现，产程中采用手膝支持俯卧位有助于枕后位转成枕前位[11]。枕前位比枕后位以更小的胎头径线通过骨盆，阻力更小，更易于分娩。盆腔为弯曲的筒状结构，产道骨盆轴站立时呈“（”形，平卧时曲线末端向上弯转[12]，在跪俯位时曲线末端即为向下弯转，可以更好利用胎儿重力作用促进分娩，加之跪俯位时产妇更易于像排便一样用力而增加产力，使得第二产程缩短。有研究认为，产后出血发生率与分娩体位无关，非仰卧位组产后出血发生率与仰卧位组差异无统计学意义[13]。本研究结果也显示，两种体位分娩产后出血情况比较差异无统计学意义（P>0.05），但本研究仅分析了产后2 h出血量，关于分娩体位对产后出血发生率的影响，有待进一步研究。

3.1.2 会阴裂伤 阴道分娩过程中，会阴侧切术会导致较多并发症，如会阴切口出血、血肿、直肠阴道瘘、感染、伤口愈合时间长，切口子宫内膜异位症，产后性生活障碍等[14-16]。因此，减少会阴切开是当前产科工作重点。两组会阴侧切率差异有统计学意义（P<0.05），研究组会阴侧切率7.84%，显著低于对照组的22.55%，可能与助产士的平卧位接产习惯性会阴侧切思维有关，助产士在平卧位接产时更担心胎儿重力作用对会阴体的压迫作用，担心会阴严重裂伤。会阴裂伤程度最重要的因素应是会阴弹性条件，跪俯位分娩时会阴体压力较小，不容易造成嚴重损伤，分娩时，会阴体同阴道包绕儿头被充分扩张极度膨胀外展，阴道口逐渐扩张打开以利胎头通过，会阴体长度及厚度逐渐变化，当包绕胎头的阴道与会阴体弹性被胎头扩张到极限，必然发生裂伤，因此会阴Ⅰ度与Ⅱ度裂伤发生较多，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3.1.3 产后尿潴留、尿道口周裂伤 产后尿潴留、尿道口周裂伤在两种接产体位中发生率均低，差异无统计学意义（P>0.05），应与自身解剖组织结构有关，因阴道前壁伸展少，尿道口周组织较少包绕儿头被扩张，所以裂伤较少见[17]。

3.2 对胎儿及新生儿的影响

3.2.1 胎心率变化、新生儿窒息情况 本研究结果显示两组晚期减速与延长减速发生率差异有统计学意义，跪俯位组发生率低于平卧位组，早期减速、变异减速及新生儿窒息发生率差异无统计学意义，不同于张惠欣等[18]对633例产妇不同体位分娩的研究结果，非仰卧位组胎心率早期减速、晚期减速、变异减速发生率均低于仰卧位组，新生儿窒息发生率无差异结果相同。宫缩时胎头受压可能是引起早期减速的主要原因;导致晚期减速的主要原因是子宫胎盘循环功能不良。任何导致母体低血压、子宫过度刺激、胎盘功能不全的病理状态都可能诱发晚期减速。变异减速往往提示脐血流受阻，脐血流受阻主要机制是脐带受压和脐带拉伸。胎动或宫缩时胎儿肢体与子宫壁间的脐带最容易受压，在分娩末期，当胎先露下降，脐带拉伸可发生于脐带绕颈或脐带过短的病例，所以第二产程变异减速非常多发，许多单一的变异减速可以通过改变体位、给氧等处理得到缓解。母体仰卧位低血压是延长减速的诱因之一[19]。本研究组晚期减速与延长减速发生率低于对照组，可能与跪俯位可以减轻子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫，减少仰卧位低血压的概率，改善胎盘血供有关。本研究两组新生儿窒息率均低，差异无统计学意义，可能与第二产程两组均可各种自由体位，当发生胎心减速时均让产妇改变体位，均避免了第二产程一直平卧，改善了仰卧位低血压及脐带受压，改善了胎心有关，从而没有Ⅲ类胎监图形发生，对照组的6例延长减速均只发生短暂的一次，均在4 min内恢复胎心，最终结局好，研究组无新生儿窒息发生，仅对照组发生新生儿轻度窒息2例。

3.2.2 新生儿产伤 本研究采用的跪俯位分娩体位是美国产科高级生命支持ALSO课程中肩难产处置HELPERR程序口诀中的R（Roll the patient，Gasbin 手法，手膝俯卧位）措施[20]。跪俯位有助于胎肩旋转自然娩出。世界卫生组织的分娩指南明确规定，胎头娩出之后，在等待下一次宫缩之前，至少需要等待60～120 s，让胎肩自然娩出，这样可以有效降低肩难产的发生率[21]。本研究两组采用相同娩肩方法，均采用至少等待一次宫缩娩肩的接产方法，且强调接产时不强力旋转牵拉胎头肩颈部，结果显示，两组头肩娩出时间差异无统计学意义，研究组未发生肩难产，仅在对照组中发生1例肩难产与1例新生儿锁骨骨折，两组均未发生臂丛神经损伤，两组肩难产与新生儿锁骨骨折产伤发生率差异无统计学意义，不同于李燕梅等[22]的手膝俯卧位肩难产发生率低于平卧位组的研究结果，可能与本研究样本量不够大有关，有待进一步研究。

本研究过程中，产妇第二产程跪俯位时间稍长后可能会因体力不支即需助产士协助更换体位一会儿后再换为跪俯位，助产士这样细心的照护更易于取得产妇的信任;对于助产士接产，需要熟悉该体位下胎儿方位，重点控制胎儿娩出速度，防止胎儿过快娩出。

综上所述，跪俯位分娩较平卧位分娩，会阴侧切率更低，第二产程时间更短，第二产程胎心晚期减速与延长减速发生率更低，值得临床应用推广。

参考文献

[1] World Health Organization.Pregnancy，childbirth，postpartum and newborn care：a guide for essential practice.Report of WHO Scientific Group[S].Geneva：WHO，2006.

[2] Genev W B.Mobility and upright positioning in Labour[J].Pract Midwife，2014，17（4）：24-26.

[3] Kenyon S，Ullman R，Mori R，et al.Care ofhealthy women and their babies during childbirth：summary of NICE guidance[J].BMJ，2007，335（7621）：667-668.

[4] Meyvis I，Van Rompaey B，Goormans K，et al.Maternal position and other variables：effects on perineal outcomes in 557 births[J].Birth，2012，39：115-120.

[5] Paternotte J，Potin J，Diguisto C，et al.Delivery in lateral position.Comparative study in low risk pregnancy between lateral and dorsal position for the delivery in eutocic vaginal birth[J].Gynecol Obstet Fertil，2012，40：279-283.

[6]张宏玉，赵宁宁，卢玉静，等.手膝俯卧位分娩与等待至少一次宫缩原则的效果分析[J].中国生育健康杂志，2014，25（3）：219-222.

[7]謝幸.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：11.

[8]郭肖兰，张宏玉.俯卧位与平卧位分娩对母儿结局的影响[J].海南医学院学报，2011，17（6）：811-814.

[9]丁依玲，黄丽霞.分娩期的体位[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（5）：677-679.

[10] Michel S C A，Rake A，Treiber K，et a.MR Obstetric Pelvimetry：Effect of Birthing Position on Pelvic Bony Dimensions[J].American Roentgen Ray Society，2002，179（4）：1063-1067.

[11] Robyn Stremler，Ellen Hodnett，Patricia Petryshen，et al.Randomized Controlled Trial of Hands-and-Knees Positioning for Occipitoposterior Position in Labor[J].Birth，2005，32（4）：243-251.

[12]刘兴会，漆洪波.难产[M].北京：人民卫生出版社，2015：5-6.

[13] Rogers J，Wood J，McCandlish R，et al.Active versus expectant management of third stage of labour：the Hinchingbrooke randomised controlled trial[J].Lancet，1998，351：693-699.

[14]李海英，王忠民.会阴侧切对女性盆底功能的近期影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（5）：377-380.

[15]林东红，邱柳华.初产妇经阴道分娩时会阴侧切和自然裂伤对盆底功能的影响[J].广东医学，2013，34（5）：738-740.

[16]肖丽，傅璨.会阴切开术在阴道分娩中的应用[J].实用妇产科杂志，2013，29（9）：659-661.

[17]罗庆平，桑晓梅.跪俯位与侧卧位分娩应用单手保护会阴接产法的会阴裂伤分析[J].护理研究，2017，31（4）：441-444.

[18]张惠欣，郝荣，张宏玉，等.第二产程分娩体位对分娩结局的影响[J].中华围产医学杂志，2014，17（11）：743-747.

[19]宋树良，郭晓辉.实用胎儿电子监护学[M].北京：人民卫生出版社，2016：36-41.

[20]盖铭英，龚晓明.产科高级生命支持[M].第5版.北京：中国协和医科大学出版社，2010：190-192.

[21]万兰，文玉华，杨慧芝，等.产前预测失败的16例肩难产的临床处理[J].华南国防医学杂志，2015，29（9）：679-681.

[22]李燕梅，林岩，裴美娥，等.等待宫缩自然娩肩与首选手膝俯卧位对肩难产和产伤的影响[J].中国当代医药，2016，23（16）：95-97.

（收稿日期：2019-06-20） （本文编辑：郎序莹）