围术期手术室护士对非计划性低体温防护知信行的调查研究*

柳王美， 陈伟丽， 程锐

浙江省丽水市中医院(浙江丽水 323000)

围术期非计划性低体温[1](inadvertent/unplanned perioperative hypothermia, IPH)是指除治疗性或计划性低体温外，任何围手术期发生的对机体有害的非计划性体温下降(核心体温低于36℃)。IPH危害较多，如增加手术部位感染、增加患者耗氧量、增加压疮发生率、影响凝血功能导致出血较多、心脏功能异常甚至危及生命；同时，IPH易导致患者身体不适，增加患者焦虑程度，从而降低满意度。有研究报道认为[2]，IPH是手术患者面临的十大安全问题之一。由于我国目前尚无规范化流程对围手术期患者进行保温，因此，有必要不定期对手术室护士进行IPH防护知信行问卷调查，了解护士对IPH知晓度、重视情况和实施情况，为手术室管理者开展相对应干预工作提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本院手术室护士42名，其中女护士38名，男护士4名；主任护师1名，副主任护师2名，主管护师4名，护师20名，护士15名；硕士学历8名，本科学历25名，大专学历9名，年龄18～56岁，平均(33.2±6.7)岁。所有护士工作年限均>1年，平均(9.5±8.3)年，临床实习生除外，调查问卷回收率100%。主要调查护士对术前接患者进入手术室至术后患者安返病房这段时间的保温措施执行情况。

1.2 制定调查问卷 以我国2009年发布的第2版《围术期促进体温正常临床循证指南》[3]为依据制定IPH防护知信行问卷，主要包括三方面，其一为态度：对IPH防护的重要性和必要性的认知情况；其二为IPH相关专业知识：理论知识，包括IPH发生、进展、并发症及转归以及目前科室相关仪器设备操作使用知识；其三为行为：主要针对IPH防护的相关措施。最终形成态度条目11条，知识相关条目23条，行为条目22条，并送至专家(8位副高以上职称专家评议)评议，最终内部一致性信度Cronbach′s α系数0.926，内容效度0.973，重测信度0.927。

2 结果

2.1 手术室护士对IPH防护相关知识得分情况 本问卷调查IPH防护相关知识总分17分，最高得分17分，最低得分3分，平均知识得分(9.76±3.65)分，标准化后得分(57.95±22.06)分。见表1。

表1 手术室护士对IPH防护相关知识得分情况(n=42)

表1 手术室护士对IPH防护相关知识得分情况(n=42)

条目满分平均分满分比(%)指南中低体温防护相关知识41.41±1.3611.90低体温概念及发生机制31.85±1.1138.10低体温相关并发症31.56±1.2435.71发生低体温的危险因素21.47±0.7359.52保温相关知识53.55±1.6233.33

2.2 手术室护士对IPH防护态度和行为得分情况 本问卷调查IPH防护态度满分55分，最高得分55分，最低得分31分，平均态度得分(40.81±5.48)分，标准化后得分(74.08±10.04)分。本问卷调查IPH防护行为满分57分，最高得分55分，最低得分27分，平均行为得分(44.02±5.55)分，标准化后得分(75.02±10.31)分。

2.3 IPH防护知识、态度及行为的单因素分析 单因素分析结果表明，不同性别、年龄、手术室工作年限、学历、职称、参加相关知识培训次数的手术室护士在IPH防护知识和态度得分差异有统计学意义(P<0.05)；在行为得分方面，除了在性别差异无统计学意义(P>0.05)外，在不同年龄、手术室工作年限、学历、职称、参加相关知识培训次数方面，得分差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 IPH防护知识、态度及行为的单因素分析(n=42)

表2 IPH防护知识、态度及行为的单因素分析(n=42)

项目知识得分F/t值P值态度得分F/t值P值行为得分F/t值P值性别-14.1250.000-2.2050.0280.8140.396 男9.23±3.5738.57±4.7343.63±6.53 女9.74±3.6141.01±5.3443.35±5.96年龄70.0540.000103.2610.00026.0320.000 18^29岁8.01±3.2436.54±3.7939.05±5.56 30^39岁10.11±3.2639.78±4.8843.85±5.27 40^49岁12.53±3.4445.01±5.4245.21±5.13 ≥50岁13.57±3.6545.03±5.4445.98±5.29工作年限65.2160.00077.2510.00022.7690.000 ≤5年8.12±3.3137.02±4.3240.14±5.43 6^10年9.14±3.0239.78±4.3642.76±5.73 11^15年11.21±3.7841.76±4.3643.89±5.37 16^20年12.64±3.7744.82±5.7345.94±5.31 >20年13.67±3.2146.61±5.1546.03±4.79学历128.1400.000144.1460.00055.0460.000 大专7.43±3.1236.11±3.5340.47±5.37 本科11.05±3.4343.02±5.3143.85±5.34 硕士16.32±1.1353.04±1.8945.06±5.96职称79.1430.000113.2620.00022.0620.000 护士7.35±3.2136.21±3.0240.21±5.26 护师9.03±2.2739.24±4.3842.04±5.47 主管护师11.89±3.2643.65±4.7244.16±5.31 副主任护师13.79±2.9847.57±4.6146.95±4.75 主任护士14.28±2.3148.06±3.4348.32±3.55参加相关知识培训次数33.0150.00025.6330.00021.0240.000 0次7.89±3.2737.04±4.6540.12±5.23 1^2次10.68±3.7639.33±5.0442.15±5.35 ≥3次11.97±3.4244.21±5.0145.47±5.31

3 讨论

伴随着人类社会的不断进步和发展，人类对健康意识随之不断增强，对医疗护理的质量要求日益增高。当前，各家医院逐渐开展和推进“优质护理服务示范工程”，以务实的护理基础，大力开展和全面推进临床护理走向精细化和标准化。手术室是每家医院的重要临床医疗部门之一，也是医院护理部重要的护理部门之一，手术室的护理安全与质量备受各界的关注。近年来，伴随手术量的急骤递增，各大医院手术室对于围手术期患者发生低体温及其进展研究较多。一般人体正常核心体温为36.5～37.5℃，低体温指核心体温34～36℃，围手术期发生率较高，约45%～90%[1]，主要为手术室环境、手术麻醉方式、输液输血、患者肢体暴露等因素所致，一旦发生，患者出现产热减少、增加散热、体温下降，尽管此时患者耗氧量减少、代谢几率下降、机体器官组织对缺氧和缺血的耐受力增加，导致术后寒战、增加心血管并发症、出现凝血功能异常、切口感染率上升、麻醉苏醒延迟等诸多并发症。

早在1950年已提出麻醉是降低人体温度最有效的方法[2]。言下之意，患者在麻醉状态下，如不施加相关保温措施，均会不同程度产生体温下降。在传统观念中，降低体温能有效下降人体基础代谢率，一定程度上可保护人体重要脏器，因此，部分医护人员认为IPH防护是一项多余工作，因而在一段时间内，围手术期手术室IPH防护管理在临床上为空白。近来，有学者[1]对手术室护士进行IPH认知情况进行调查，发现4年以上工作经验的护士中，认为低体温的临界值是低于36℃的护士仅有38.5%，并有43.8%的护士否定了围手术期需要进行IPH防护。本组研究中，对于IPH防护知识平均得分(9.76±3.65)分，总体得分率不高，但高年资历的护士，尤其是年龄在50岁以上者，平均得分(13.57±3.65)分，这可能由于年轻护士较多，而年轻护士普遍IPH防护知识不足，因而拉低了总体护士IPH防护知识得分。

临床研究显示[4]，围手术期低体温是可以有效预防的，其中最为重要的角色则为手术室护士。也有研究表明[1]，手术室护理人员在手术室对患者实施一系列保温措施，可以最大限度预防术中术后发生低体温，从而较好地减少术后并发症。有研究认为[1]，手术室的加温液体通过输液管进入人体过程中，由于输液器连接管长度较长，输液过程易造成液体热量经输液管丢失，因而，输液液体温度因略高于37℃。也有研究认为[3]，在手术室中，尤其泌尿外科手术，术中需要使用大量生理盐水灌注冲洗，如保证冲洗的生理盐水在37℃，能较好地防止术中患者体温下降，保护患者避免低体温发生。也有人提出[2]，在安全情况下对手术床上铺设加温装置，诸如加温被褥、电热毯、充气加温毯(force-air warming)等，通过主动加温进行保护，可有效阻止人体热量散失，避免出现低体温。但各有利弊，因此，如何使手术室护理工作人员更好地掌握预防和干预低体温，从护理的角度出发，更充分地保障手术患者的安全。

当今用于解释个人信念和知识是如何影响人体健康行为变化的最常用模式即为知信行理论模式[5](Knowledge，Attitude，Practice， KAP)，即Knowledge视为获取知识，Attitude即为转变态度，而Practice则为形成行为。人类形成健康行为的基础为知识，因此，保障临床护理质量的关键和形成护理行为则为较好的临床护理知识。在本研究中，我院手术室护士的IPH防护相关知识最高得分17分，最低得分3分，平均知识得分(9.76±3.65)分；单因素分析结果表明，不同性别、年龄、手术室工作年限、学历、职称、参加相关知识培训次数的手术室护士在IPH防护知识得分差异有统计学意义(P<0.05)。我们分析原因如下：首先，手术室护士工作环境相对封闭，氛围紧张，对职业较易产生倦怠感，以至于工作积极下降，对新知识的渴望和追求下降，导致最终接受新知识和新技术的效能下降；其次，手术室护理人员以女性为主，女性护理人员平素除了繁忙的工作外，还有较重的家庭负担，如赡养老人以及相夫教子等，生活和工作的双重压力，让女性护理人员难以在业余的时间内学习和接受新知识；最后，医疗系统的职称评定，与学历和年限均有一定的相关性，在相同的年限内，学历越高，对知识的掌握程度越好，因此评定职称相对越容易。

KAP模式中[6]，掌握一定的健康知识，建立乐观和积极的态度，最终才能促进和形成人类健康的行为。在此连续的过程中，知识是人类健康行为的基础，态度是其动力，行为是其最终目标所在。因此，护理人员对IPH防护的态度和相关知识密切相关。本研究中，我院手术室护士的IPH防护态度最高得分55分，最低得分31分，平均态度得分(40.81±5.48)分，单因素分析结果表明，不同性别、年龄、手术室工作年限、学历、职称、参加相关知识培训次数的手术室护士在IPH防护态度得分差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因主要由于手术室护理工作往往超负荷，而女性护理人员体质较男性弱，相对易产生疲乏感，出现对服务安全意识消极和松懈。因此，我们须始终把“安全第一”的思想理念深扎每一位护理人员心中，形成浓厚的手术室安全护理氛围，将“要我安全”转变为“我要安全”，以增强护理服务意识，减少IPH发生率。

在行为方面，我院手术室护士的最高得分55分，最低得分27分，平均行为得分(44.02±5.55)分，单因素分析结果表明，除了在性别差异无统计学意义外，在不同年龄、手术室工作年限、学历、职称、参加相关知识培训次数方面，得分差异均有统计学意义(P<0.05)。我们分析认为，无论男性还是女性护理人员，在IPH防范行为上无差别，可能与我院手术室管理质量有一定的相关性，即缺乏相关的保温设备和未将此项纳入手术室护理质控环节，因而容易导致护理人员忽视围手术期对患者体温的检测和防护。

在实际临床工作中，我们为提升手术室护理质量，除了对护士进行推广和规范IPH干预技能和知识，还必须对护士的实施状况进行全方位监管，踏踏实实、认认真真进行理论和实践相结合，切实通过可行手段，将IPH护理纳入我们日常手术室护理的重要内容。在当今大数据时代，高科技发展迅猛，知识更新速度快，单靠学校教育难以满足当前临床护理需求。本研究显示，在对护士进行参加相关知识培训时发现，手术室护士经过培训后，在IPH防护知识和态度得分差异有统计学意义(P<0.05)，且培训次数越多IPH防护知识和态度得分越高，表明对护士进行IPH相关知识培训，不仅提升护士相关的专业知识，端正了态度，更重要的是，让护士意识到IPH防护的重要性，开展主动预防。

在临床工作中，我们需要制定手术室规范化保温流程，将其作为一种高效的临床指导指南，不仅向护士提供正确的IPH防护知识流程，亦能对IPH防护的正确方法和效果进行评价，同时还可对患者进行调查随访工作。通过从患者调查随访，从患者需求的实际角度出发，评价IPH防护的舒适度及相关护理人员实际实施情况；从实际实施的护理人员的角度上，倾听IPH实施过程中的可行度，统计并分析不同术式、不同环境下患者IPH发生情况，以制定IPH危险因素评估表，对今后高危患者进行切实有效的IPH防护，确保患者安全的同时提高护理质量。目前尚无统一的手术室规范化保温流程，但每一个主任护士，一定程度上代表其科室护理知识的最高水平，应参照当今IPH相关研究成果和指南，制定符合自己科室的IPH保温流程。我们数据表明，伴随护士职称的上升，IPH防护知识、态度及行为呈递增趋势，一定程度上证实了高级职称的护士在科室中有能力起到带头作用。此外，手术室护士长作为手术室护士的管理者，在IPH防护中除了督促护士日常工作，还需构建IPH发生率的相关敏感指标，并将护士的IPH防护的知信行纳入绩效考核，以构建相关激励机制。

1895年有学者首先在麻醉记录单中加入了体温检测[7]，1988年开始强调围手术期手术患者体温的管理[8]，2001年美国麻醉护士协会颁布首版IPH临床实践指南[9]，并于2009年进行改版[10]。指南中建议术前、术中及术后对患者主动和被动保温措施，以防止IPH发生。有学者[11]对硬膜外和脊髓麻醉的进行IPH防范调查发现，对患者胸部皮温检测率仅有27%，术中使用液体加温者仅有15%。2012年我国学者[12]在IPH调查表明，97.5%的护士认为IPH防范重要性，认为围手术期需要对患者进行体温检测，但实际执行率仅有12.5%。伴随医疗的进步和发展，目前逐渐重视IPH防护。本组研究数据表明，手术室护士在指南中低体温防护相关知识的满分比仅有11.9%，而在发生低体温的危险因素的满分比者高达59.52%。表明护士较少阅读IPH防范指南，更多时注意发生低体温的危险因素。因此，我们还需加强IPH防护知识的理论学习。

当今手术室护士已逐渐重视IPH防护知识学习和具体实施，但部分外来因素，制约了护士实施IPH防护。如部分外科医师，因穿厚重手术衣，加之长时间手术灯下大量体力消耗，术中调低手术室温度则可保证术者头脑清晰，但不利于IPH防护；如部分医院设备不足，阻碍护士维持患者术中正常体温； 诸多因素，一定程度上制约了护士进行IPH防护。伴随舒适护理理念进入临床，尽管目前手术室护士IPH防护知识得分不高，但伴随着IPH防护理念不断深入推广和临床应用，护士对IPH防护也会逐渐迎头赶上。

综上所述，围手术期低体温是可以预防的，手术室护理人员需进一步改善IPH防护的认知现状，提升安全信念，定期参加IPH相关知识培训和实践，加强IPH的管理，以减少IPH发生，保障患者安全。