比较锐针与钝针在自体动静脉内瘘扣眼穿刺中的应用效果▲

黄 允 李惠勤 黎建青 吴 熹 樊桂娟

(广西医科大学第七附属医院/广西梧州市工人医院血液透析科，梧州市 543000，电子邮箱:36818160@qq.com)

自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)是维持性血液透析患者理想的血管通路。具有寿命长、使用方便、并发症少等优点[1]。但长期反复穿刺内瘘会引起内瘘血管瘤、内瘘狭窄、血栓形成等并发症，合理选择AVF穿刺方法和合适的内瘘穿刺针是增加AVF使用时间和降低并发症风险的关键[2]。AVF的常规穿刺方法有绳梯法、扣眼法和区域法，其中扣眼穿刺法对AVF血管长度要求不高，但每次穿刺进针均在同一个穿刺点，其穿刺深度和角度相同，容易发生穿刺点渗血、隧道闭合、皮下隧道感染，形成血管瘤等。AVF管理直接影响患者血管通路使用寿命，从而影响血液透析质量。目前国内AVF扣眼穿刺法主要使用一次性16～18 G锐针穿刺，很少有应用16～18 G钝针穿刺，本研究比较锐针与钝针在AVF扣眼穿刺中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年7月至2018年7月在我院行血液透析治疗并采用AVF为血管通路的60例患者为研究对象。入选标准：(1)入选时透析时间均超过6个月，每周血液透析治疗3次，4 h/次；(2)无严重的并发症；(3)无岀血倾向及凝血障碍；(4)患者及家属知情同意。排除标准：(1)急症血液透析者;(2)已进行肾移植者；(3)出现动脉瘤者；(4)不能有效配合研究者；(5)合并心、肝、胃等重要脏器严重疾患者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各30例。对照组男性19例，女性11例；年龄(56.36±7.36)岁；糖尿病肾病9例，高血压肾病10例，多囊肾2例，梗阻性肾病9例。观察组男性17例，女性13例；年龄(57.02±8.24)岁；糖尿病肾病10例，高血压肾病11例，多囊肾1例，梗阻性肾病8例；两组患者在年龄、性别、原发病等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血液透析方法：血液透析采用瑞典金宝公司生产的AK200S型血透机，透析器为Polyflux 6LR。透析液为碳酸盐透析液。连接AVF后，将血液以100～150 mL/min的速度引至带有透析器的体外循环装置，通过透析器的弥散、渗透和透析机器的超滤作用清除患者体内的代谢毒性物质及多余的水分，达到血液净化的目的。治疗时血液量为200～250 mL，透析液流量为500 mL/min，肝素首剂量为1 mg/kg，每小时追加8～12 mg。

1.2.2 观察组：30例患者用钝针扣眼穿刺法穿刺60个针眼共1 440次(每例患者每周透析3次，每次穿刺两个针眼，观察8周，共48个针眼)。内瘘远端不扎止血带，使用0.2%安尔碘消毒穿刺部位，采用大连JMS医疗器具有限公司生产的JMS 16 G钝针进行穿刺，遵照同一角度、同一穿刺点、同一深度的 “三同”原则穿刺8～12次，建立隧道。形成固定皮下隧道后改用钝针从扣眼穿刺，穿刺前戴无菌手套，消毒内瘘穿刺部位皮肤，皮肤消毒时用无菌眼科镊去除前一次穿刺后产生的结痂，再次消毒穿刺部位，以扣眼为中心，碘附消毒范围直径>5 cm，消毒液待干；行动脉穿刺，穿刺点距离内瘘吻合口2～5 cm以上，针头朝吻合口方向，在距离动脉穿刺点5～8 cm处行静脉穿刺，穿刺时穿刺者拇指和食指捏住针翼后面的针管部分，针尖斜面朝上与皮肤成20°～25°角进针，见回血后放低穿刺针，将钝针从扣眼处轻轻捻入固定的窦道内。将针梗全部送入隧道内，完成后用创可贴覆盖针眼处，3条3 M胶带固定内瘘针。

1.2.3 对照组：30例患者用锐针扣眼穿刺法穿刺60个针眼共1 440次。采用大连JMS医疗器具有限公司JMS 16 G锐针进行穿刺，锐针扣眼法穿刺与钝针穿刺方法相同，穿刺时沿着原隧道穿刺点缓慢进针。两组均观察8周。

1.3 观察指标 比较两组患者的按压止血时间、穿刺成功率、生化指标(肌酐、尿素氮)、透析血流量、静脉压、穿刺疼痛程度以及动静脉内瘘并发症(血栓、血管瘤、血管狭窄)发生情况、扣眼穿刺点渗血、感染的发生率。

1.3.1 穿刺成功率：一次穿刺成功为一次穿刺、固定成功并保留至血液透析结束，二次穿刺成功为第一次穿刺没有成功，行第二次穿刺后，穿刺、固定成功并保留至血液透析结束。

1.3.2 穿刺疼痛程度：采用《疼痛程度数字评估量表》[3]评估疼痛，将疼痛程度用0～10个数字表示，0表示无疼痛，10表示能够想象的最剧烈疼痛。

1.3.3 肌酐、尿素氮检测方法：患者透析前后均从动脉内瘘端抽取3 mL血液，3 000 r/min离心15 min分离血清，采用日本7180型全自动生化分析仪检测肌酐、尿素氮，步骤均严格按照说明书进行。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者穿刺情况比较 两组患者分别穿刺1 440个针眼，两组穿刺成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组疼痛程度轻于对照组，穿刺过程穿刺点渗血、感染总发生率低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者穿刺情况比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后肌酐、尿素氮水平比较 治疗前，两组患者肌酐、尿素氮水平差异均无统计学意义(均P>0.05)，治疗后，两组肌酐、尿素氮水平均较治疗前降低(P<0.05)，但两组比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后肌酐、尿素氮水平比较(x±s，mmol/L)

2.3 两组患者治疗过程中静脉压、血流量、按压止血时间比较 治疗过程中两组患者静脉压、血流量比较差异无统计学意义(均P>0.05)，观察组透析结束拔管时按压止血时间短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗中静脉压、血流量、按压止血时间比较(x±s)

2.4 两组患者并发症率比较 观察组血栓、血管瘤、血管狭窄等总并发症发生率低于对照组(χ2=5.455，P=0.020)，见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

血液透析需要行AVF穿刺建立血管通路，血液从内瘘动脉端通过血泵的运输进入静脉穿刺端血管，从而保障透析时患者所需要的血流量[4]。理想的动静脉瘘应确保患者的血流量充足，保证透析治疗效果、提高患者生存质量及生存率。但长期反复穿刺血管会影响AVF的使用时间，而较粗的穿刺针会让患者感到明显的疼痛感和恐惧感，目前行AVF穿刺时常采用16 G穿刺针[5]，穿刺方法为锐针扣眼穿刺方法。但传统的锐针穿刺，因16 G锐针较粗、质地坚硬，锋利的针头会割伤隧道，血管壁被切割的创面较大，在血液透析过程中动脉血流大，使新鲜的创面内膜容易剥离，可能出现穿刺点止血困难，容易引起血管内膜及内壁延伸、剥脱，容易形成内瘘的血管瘤[2]。而钝针扣眼法可先建立内瘘隧道，再用钝针穿刺，其具有如下优点：(1)钝针针尖斜面为圆弧形，用手触摸似手指指甲前端感觉，具有减少血管壁入口和隧道的移位，降低假隧道、硬结及出血感染的发生率。(2)针头为椭圆形，无锋利面的钝针，不具有切割锋面，在穿刺过程可避免损伤血管，从而减少隧道的损伤，最大限度地保护血管内腔空间，降低内瘘血管瘤的发生率。(3)钝针穿刺时对局部组织损伤较小，针梗与针眼皮肤处渗血少，拔针后止血快、伤口愈合快，渗血发生率较低。(4)钝针无锋利斜面，减少护士针刺伤发生的风险。本研究结果显示观察组穿刺过程中穿刺点渗血、感染总发生率低于对照组，且透析结束拔管时按压止血时间短于对照组，血栓、血管瘤、血管狭窄等总并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示钝针穿刺操作简便，可以减轻患者穿刺疼痛，且相关并发症发生率低。

内瘘隧道的建立关键在于“三同”，即相同的穿刺点、穿刺角度、穿刺深度[6]。罗招芬等[7]认为，扣眼法穿刺能保持局部血管弹力纤维的连续性，使局部血管在强大血流的冲击下仍能保持良好的支撑作用，从而较少引起血管瘤样扩张。在临床上我们也发现，AVF并发症的发生与内瘘的使用时机、穿刺方法及穿刺技术、血液透析后拔针方法、患者的基础疾病，如持续的高血压、动脉硬化或血液透析时静脉压增高等因素有关[8]。在临床上行AVF时，需注意静脉压、血流速度、穿刺部位、穿刺角度、静脉部位血管损坏等问题。避免静脉压过低造成血流量不足，内瘘动脉部位血栓形成引起血管狭窄等导致治疗效果不佳的情况。

综上所述，钝针扣眼穿刺法可降低患者穿刺疼痛，缩短按压止血时间，降低并发症发生率，值得临床推广应用。