嗓音训练辅助治疗小学及幼儿教师声带小结患者的疗效分析△

康宁 冯淑秀 张文娟 蔡爱卿

声带小结(vocal nodule)又称教师小结或歌唱者小结，是声带良性增生性病变，多以不良的发声方式为基础，在感染、炎症、用声疲劳等诱因因素的作用下发展形成，最主要的临床症状为声音嘶哑[1]，多见于教师、销售员、播音员等。发生声带小结的主要原因是长期过度用嗓、缺乏科学的发声技巧，而正确的用嗓方式可改善嗓音障碍，因此，嗓音行为治疗至关重要。有研究表明[2]，嗓音行为治疗可以改善嗓音质量、治疗声带小结。目前我国教师队伍中较多教师患有各种嗓音疾病，如：天津市幼儿园、小学及中学教师嗓音疾病的患病率为33.81%[3]；因此，加强对教师嗓音的研究，改善教师用嗓的质量与现状有重要意义。本研究拟通过观察嗓音训练辅助治疗厦门市集美区小学、幼儿教师声带小结患者的疗效，为临床更好的指导教师科学用嗓提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 2017年11月～12月随机整群抽样厦门市集美区公立小学、幼儿教师共429人，经电子纤维喉镜检查确诊96例患有声带小结，其中4例认为嗓音训练比较复杂繁琐，无法理解，退出治疗，3例认为要集中嗓音训练影响工作，退出治疗，最终参与本研究的患者共89例，年龄19～54岁，平均29.15±11.37岁，男14例(15.73%)，女75例(84.27%)，病程1.05±2.52月；幼儿教师37例，小学教师52例。89例患者随机分成甲、乙两组，甲组44例，男6例，女38例；年龄19～50岁，平均27.84±10.69岁；病程0～16月，平均1.74±3.91月；幼儿教师17例，小学教师27例；教龄1～25年，平均7.85±8.96年。乙组45例，男8例，女37例，年龄21～54岁，平均30.14±11.81岁；病程0～11月，平均1.49±2.83月；幼儿教师20例，小学教师25例；教龄0.5～21年，平均8.46±9.21年。声带小结诊断标准参照《嗓音医学》[4]。排除标准：有喉部手术或外伤史；有上呼吸道急慢性感染患者；喉肿瘤；声带白斑等癌前病变；肝肾功能不全患者；有头面或咽喉部先天畸形患者以及曾接受过嗓音训练者。

选取同期进行健康体检者50例为正常对照组，年龄21～62岁，平均31.45±12.21岁，男11例，女39例。均经电子喉镜检查声带形态、色泽正常，发声正常，无吸烟史、无咽喉部疾患和嗓音障碍病史，无神经及呼吸系统等疾病。

各组在性别、年龄等方面的差异均无统计学意义(均为P>0.05)，且甲乙两组病程与教龄的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已取得医院伦理委员会的批准，并获得所有研究对象的知情同意。

1.2治疗方法 嘱咐甲、乙两组患者保证睡眠、减少饮酒和吸烟、避免食用辛辣刺激性食物以及避免疲劳用声等。甲组口服金嗓散结丸治疗，2次/天，每次60粒， 早晚饭后半小时口服，1个月为一疗程，共治疗两个疗程。乙组在同法口服金嗓散结丸的基础上联合嗓音训练治疗，嗓音训练分为3个部分：①首先向患者讲述嗓音训练治疗的目的和作用；②以小组形式集中训练，每组6～8人，每次发音练习10～20 min，休息10 min，每天集中训练1小时，共8周；③自我日常练习：患者每日按照自编的《嗓音训练家庭作业》练习10～20 min，并将课程中所学的内容应用到日常言语中。

嗓音训练方法[5]：①放松训练：颈部、喉肌、咽腔松弛训练采用口面部推拿按摩、喉部整体推拿按摩、环甲间隙和环甲肌按摩，放松面部肌肉、颈前带状肌、喉部肌肉、颈肩部肌肉，降低颈部、喉部肌肉的紧张性。②呼吸训练：应用腹式呼吸、吹吸管、闻花香、“狗”喘气改善呼吸短浅，加强腹肌力量，强化腹式呼吸，协调呼吸和发音的关系。③发音训练：练习打哈欠叹息发音、按压喉头发音、放松发音，改变硬起音的发音习惯[6]。④共鸣和强化提升训练：应用按压喉头发音、咀嚼法增强胸腔共鸣，调整共鸣。⑤居家嗓音训练：在完全掌握放松和呼吸方法的基础上，进行实际发声运用练习；先选择五言唐诗，慢慢诵读，体会由气息发声的感觉；再进行七方唐诗、散文、报刊文章的诵读，语速逐渐加快，以接近或达到正常人交流的语速标准完成诵读发声练习。

嗓音训练过程分三个阶段：第一阶段(集中训练，时间2周)：训练方法为颈部、喉部、咽腔松弛训练及松喉头。推拿按摩为口面部推拿按摩、喉部整体推拿按摩、环甲间隙和环甲肌按摩、颈后肩部推拿按摩；训练腹式呼吸、吹吸管及“狗”喘气。第二阶段(集中训练，时间3周)：颈部放松及喉肌放松训练，喉部整体推拿按摩，训练腹式呼吸；发音训练为打哈欠叹息发音、按摩起音练习及气息音练习。第三阶段(集中训练+家庭作业，时间3周)：集中训练方法为进行共鸣训练：按压喉头发音及咀嚼法；家庭作业训练方法为自行选择七言唐诗、散文、报刊文章的诵读，语速逐渐加快，以接近或达到正常人交流的语速标准。

1.3疗效评估方法 研究对象在治疗前及治疗结束后2周进行嗓音障碍指数(voice handicap index，VHI)量表评估、嗓音声学分析及频闪喉镜检查。正常对照组进行一次VHI量表评估和嗓音声学分析。

1.3.1VHI量表评估 采用中文版量表[7]进行嗓音障碍的主观评估。VHI分为功能性(VHI-F)、生理性(VHI-P)和情感性(VHI-E)三部分，总体评价称为VHI-T，每一部分的总分为0～40分，总分范围为0～120分。总分越高，说明患者发音障碍的主观评估越严重，某部分的分数较高，则说明这一方面对患者的影响比较大。

1.3.2嗓音声学分析 应用美国Kay Elemetrics公司生产的多维嗓音分析软件(multi-dimensional voice program, MDVP, 5105型)采集声样。经适当训练，受试者以自己最习惯的音调发长音/a:/，持续3～5 s，连续录制3次并保存。应用MDVP软件，读取声样的基频(F0)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(shiimner)、噪谐比(noise to harmonic ratio，NHR)进行声学分析。每个指标的分析结果取三次数值的平均值。

1.3.3频闪喉镜检查 应用频闪喉镜(德国R.wolf公司)常规检查患者声带，以声带小结消失作为治愈标准。

1.4统计学方法 采用SAS 9.2进行数据处理，统计方法包括t检验和χ2检验。

2 结果

2.1声带小结检出率 厦门市集美区小学、幼儿教师429人中96人确诊为声带小结，声带小结检出率为22.38%(96/429)。

2.2各组VHI评分比较 治疗前甲、乙两组VHI的T、F、P、E评分比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。甲组患者治疗后VHI的T、F、P、E评分较治疗前降低(P<0.05)，但仍高于正常对照组(P<0.05)。乙组患者治疗后VHI评分较治疗前降低(P<0.05)，且与正常对照组差异无统计学意义(P>0.05)。乙组治疗后VHI评分均明显低于甲组治疗后(P<0.05)(表1)。

2.3各组间嗓音声学分析结果比较 治疗前甲、乙两组F0、jitter、shimmer、NHR比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。甲组患者治疗后jitter、shimmer、NHR均降低，F0升高(P<0.05)，但与正常对照组比较差异仍有统计学意义(P<0.05)。乙组患者治疗后jitter、shimmer、NHR均降低，F0升高(P<0.05)，且F0、jitter和shimmer值接近正常对照组，差异无统计学意义(P>0.05)，乙组治疗后F0高于甲组、jitter和shimmer低于甲组(P<0.05)(表2)。

2.4甲、乙两组治疗后频闪喉镜检查结果比较 甲组21例(47.73%)声带小结消失，9例(20.45%)明显缩小，治愈率为47.73%(21/44)；乙组34例(75.56%)声带小结消失，5例(11.11%)明显缩小，治愈率为75.56%(34/45)；乙组治愈率高于甲组，差异有统计学意义(P<0.05)。甲组中有14例、乙组中有6例声带小结无明显缩小，其中有9例日常工作用嗓时间长达3～3.5小时。

3 讨论

有关声带小结发病率不同的研究报告结果相差较大，如韩国Won等[8]抽查19 636例19岁的男性和女性，声带小结发病率为1.31%；而国内学龄期儿

表1 甲、乙两组治疗前后及正常对照组VHI量表总体(T)、功能(F)、生理(P)及情感(E)评分比较(分，

注：a与本组治疗前比较，P<0.05； b与正常对照组比较，P<0.05； c与甲组治疗后比较，P<0.05

表2 甲、乙两组治疗前后及正常对照组的嗓音声学分析结果比较

注：a与本组治疗前比较，P<0.05； b与正常对照组比较，P<0.05； c与甲组治疗后比较，P<0.05

童的声带小结发病率可高达16.90%～30.00%[9]。本研究显示，厦门市集美区小学、幼儿教师的声带小结检出率为22.38%；由于教师是职业用嗓人群，其用嗓时间长，用嗓负荷量大，故声带小结的发病率较高。

声带小结在中医理论中归结为血瘀痰凝、阻滞脉络[10]。药理学研究显示，金嗓散结丸具有利咽宣肺、抗炎、清热解毒、活血化瘀及改善微循环的作用，可以改善声带小结患者的声带充血和水肿等症状[11]。高晓葳等[12]的研究中，患者经金嗓散结丸治疗后，动态喉镜观察声带小结较治疗前明显缩小甚至消失，治疗前后各声学分析指标差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究结果也显示，仅服用金嗓散结丸的甲组患者治疗2个月后，各项嗓音声学分析指标均较治疗前改善(P<0.05)，频闪喉镜观察声带小结缩小甚至消失，进一步证实金嗓散结丸治疗声带小结确实有效。

F0除与声带本身的基本特性(声带长度、声带质量、声带张力等)有关外，还受环甲肌、甲杓肌及声门下压的调节。本组声带小结患者F0较正常对照组低，推测可能是因为声带小结患者声带局部增生加之声带张力下降缘故；经过金嗓散结丸和嗓音训练治疗后，乙组患者声带小结消失或缩小，声带张力提高，从而使F0增高。

嗓音训练对功能性嗓音障碍及部分器质性嗓音障碍均能达到控制诱因或消除病因的目的[5]，其主要内容是发声训练和嗓音健康教育[13]。嗓音训练可从根本上改变患者的错误发音方式，减少不良发声方式引起的声带黏膜创伤，提高患者的嗓音保健意识；且发声训练过程使患者正确认识到自身的嗓音问题，减轻嗓音疾病引起的心理障碍，从而提高患者治疗的依从性。岑瑞祥等[10]的研究中，对照组口服金嗓散结丸，治疗组在口服金嗓散结丸基础上联合发声训练；治疗1个月后，两组VHI评分值均下降，治疗组下降更明显，表明发声训练联合金嗓散结丸治疗声带小结效果比单纯应用金嗓散结丸更佳。项秀英等[14]的研究中，嗓音训练联合中医综合疗法治疗组的声带小结治愈率为42.50%，单纯中医治疗组的治愈率为20.00%，表明嗓音训练联合中医综合疗法对声带小结的疗效更佳。本研究结果显示，应用金嗓散结丸联合嗓音训练的乙组治疗后VHI分值下降较单纯应用金嗓散结丸治疗的甲组更明显，嗓音声学分析指标亦较甲组改善更明显，声带小结治愈率也明显高于甲组，表明金嗓散结丸联合嗓音训练治疗较单独应用金嗓散结丸能更明显改善声带小结患者的嗓音质量。这些研究结果都说明嗓音训练辅助治疗声带小结疗效确切，能改善患者的发声功能。

本组对象中，甲组、乙组分别有14例、6例患者治疗效果欠佳，其中有9例一次性用嗓的时间较长，工作日平均用嗓时间长达3～3.5个小时；同时，也可能与患者未完全将课程中所学的内容应用到日常语言交流中，日常自我练习不到位有关。

综上所述，单纯使用金嗓散结丸或金嗓散结丸联合嗓音训练治疗对声带小结均有效，而金嗓散结丸联合嗓音训练治疗的疗效更佳，更能改善患者的发声功能。本研究未考虑教师每日平均用嗓时间对嗓音的影响，为不足之处，将在后续研究中进一步探讨之。