快速液体复苏治疗小儿脓毒症休克疗效分析

林 勇 黄 波 彭静君 李 颖 张 翔 姜 杰 陈 玉

脓毒症休克是儿科常见的危重症之一，也是造成患儿死亡的重要原因之一［1］。研究显示，液体复苏是治疗脓毒症休克以及降低此类患儿死亡率的有效方法［2］。然而，随着液体复苏方式的不断改进，有关传统扩容与快速液体复苏对脓毒症休克患儿临床疗效的说法不一，争议不断。为此，笔者于本研究中对比观察了两种复苏方式对脓毒症休克患儿的临床疗效，以期为脓毒症休克的临床治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年3月至2018年3月遵义市第一人民医院儿童重症医学科收治的106例脓毒症休克患儿作为研究对象，并按照随机数表法将其随机分为观察组 （53例）和对照组 （53例），其中观察组男性 29例、女性 24例，年龄 3个月 ～12岁［（1.55±0.45）岁］，原发病为普通感染者43例、创伤者9例、烧伤者1例；对照组男性26例、女性27例，年龄2个月 ～12岁 ［（1.63±0.37）岁］，原发病为普通感染者40例、创伤者10例、烧伤者3例。两组患儿性别分布情况对比采用四格表资料的卡方检验，χ2=0.340，P=0.560，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；年龄对比采用t检验，t=1.000，P=0.320，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；原发病分布情况对比采用2×3格表资料的卡方检验，χ2=1.161，P=0.560，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经遵义市第一人民医院伦理委员会批准，且所有患儿家属均知情同意，并签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： （1）符合2005年国际脓毒症诊断标准［3］中脓毒症休克的诊断标准者； （2） 年龄≤12岁者； （3） 血乳酸 ＞1 mmol／L者； （4）伴有组织灌注不良者；（5）患儿家属对本研究知情，并自愿签署知情同意书者。

排除标准： （1）须进行腹膜透析及血液透析治疗者； （2）合并有慢性肾脏疾病、恶性肿瘤、凝血功能障碍等疾病者； （3）须进行肾脏移植手术治疗或具有肾脏移植手术史者； （4）肾小球滤过率 ＜15 mL·min-1· （1.73 m2）-1者； （5） 合并先天性心脏病者； （6）对本研究所用药物成分过敏者。

2 方法

2.1 治疗方法

观察组：于10～20 min内快速静脉滴注生理盐水20 mL／kg，若患儿仍未达到循环稳定标准，则重复上述操作2～3次；若患儿达到循环稳定标准，则改为持续静脉滴注5～10 mL·kg-1·h-1生理盐水 6 ～8 h［4］。

对照组：于40～60 min内静脉滴注生理盐水15～20 mL／kg，滴注完毕后改为6～8 h内静脉滴注生理盐水30～50 mL／kg。

循环稳定判定标准： （1）在未使用镇静药物的情况下无意识障碍； （2）血压正常； （3）毛细血管充盈时间＜2 s； （4）中心静脉血氧饱和度＞70%； （5）四肢转暖； （6）动脉搏动恢复正常，且外周动脉搏动与中心动脉搏动一致； （7）心脏指数在 3.3 ～6.0 L·min-1· （m2）-1之间［5］。

2.2 血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin， NGAL）、α1-微球蛋白、尿素氮及肌酐的检测

分别于治疗前及循环稳定后，抽取空腹静脉血5 mL，1000 r／min离心5 min取上清液，采用酶联免疫吸附法检测血清NGAL及α1-微球蛋白水平；采用免疫比浊法检测血清尿素氮及肌酐水平。

2.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计量资料以均数±标准差 （±s） 表示，采用t检验或t＇检验；计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患儿血清NGAL及α1-微球蛋白水平对比

治疗前，两组患儿血清NGAL及α1-微球蛋白水平对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，

具有可比性；治疗后，两组患儿血清NGAL及

α1-微球蛋白水平对比，P均＞0.05，差异无统计学意义；两组患儿治疗后血清NGAL及α1-微球蛋白水平分别与治疗前对比，P均＞0.05，差异无统计学意义 （表1）。可见两种液体复苏方式均未对患儿血清NGAL及α1-微球蛋白水平产生明显影响。

3.2 两组患儿血清尿素氮、肌酐水平及尿量对比

治疗前，两组患儿血清尿素氮、肌酐水平及尿量对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；治疗后，两组患儿血清尿素氮及肌酐水平对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，而观察组患儿尿量多于对照组，两组对比，P＜0.05，差异具有统计学意义。两组患儿治疗后血清尿素氮及肌酐水平分别与治疗前对比，P均＞0.05，差异无统计学意义；两组患儿治疗后尿量均显著增加，与治疗前对比，P均 ＜0.05，差异具有统计学意义 （表2）。可见快速液体复苏并未影响患儿血清尿素氮及肌酐水平，但可增加患儿尿量。

3.3 两组患儿循环稳定时间、住院时间、补液量、并发症及死亡情况对比

观察组患儿循环稳定时间为 （125.71±73.85） min、 住院时间为 （10.38±2.62） d、 补液量为 （41.65±12.31） mL／kg、 并发症发生率为3.77%、死亡率为3.77%，对照组患儿循环稳定时间为 （217.52±130.62） min、 住院时间为 （13.92±1.35） d、 补液量为 （22.72 ±7.35） mL／kg、 并发症发生率为18.87%、死亡率为16.98%。观察组患儿循环稳定时间、住院时间均短于对照组，补液量多于对照组，并发症发生率及死亡率均低于对照组，两组对比，P均＜0.05，差异具有统计学意义 （表3）。可见快速液体复苏可缩短循环稳定时间及住院时间、增加补液量、降低并发症发生率及死亡率。

表1 两组患儿血清NGAL及α1-微球蛋白水平对比 （±s）Table 1 Comparison of the expression levels of NGAL and α1-microglobulin in serum between the two groups （±s）

表1 两组患儿血清NGAL及α1-微球蛋白水平对比 （±s）Table 1 Comparison of the expression levels of NGAL and α1-microglobulin in serum between the two groups （±s）

注：两组患儿血清NGAL及α1-微球蛋白水平组间对比，P均＞0.05，差异无统计学意义；两组患儿血清NGAL及α1-微球蛋白水平组内对比，aP＞0.05，差异无统计学意义Note： No statistically significant difference was observed when the expression levels of NGAL and α1-microglobulin in serum were respectively compared between the two groups， P ＞0.05.And also the comparison of the expression levels of NGAL and α1-microglobulin in serum within each of the two groups showed no statistically significant difference， aP ＞0.05

NGAL （μg／L）组别Group例数Number of cases α1-微球蛋白 （mg／L）α1-microglobulin （mg／L）治疗前Before the treatment治疗后After the treatment治疗前Before the treatment治疗后After the treatment观察组Observation group 53 79.39±1.55 79.13±1.65a 2.07±0.15 2.09±0.10a对照组Control group 53 79.68±1.47 79.62±1.53a 2.11±0.12 2.06±0.13a t值t value 0.988 1.585 1.516 -t＇值t＇value 1.332 P值P value---0.325 0.116 0.133 0.186

表2 两组患儿血清尿素氮、肌酐水平及尿量对比 （±s）Table 2 Comparison of blood urea nitrogen，creatinine and urine volume between the two groups （±s）

表2 两组患儿血清尿素氮、肌酐水平及尿量对比 （±s）Table 2 Comparison of blood urea nitrogen，creatinine and urine volume between the two groups （±s）

注：两组患儿治疗前后血清尿素氮、肌酐水平及治疗前尿量组间对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，治疗后尿量组间对比，P＜0.05，差异具有统计学意义；两组患儿血清尿素氮、肌酐水平及尿量组内对比，aP＞0.05，差异无统计学意义，而bP＜0.05，差异具有统计学意义Note：The expression levels of blood urea nitrogen and creatinine in serum before and after the treatment were respectively compared between the two groups， and the urine volume before the treatment was compared between the two groups， and the results all showed no statistically significant difference（P ＞0.05）.However， the urine volume after the treatment was compared between the two groups， and the results showed a statistically significant difference， P ＜0.05.The same items were compared within each of the two groups，and the results showedaP ＞0.05 without statistically significant difference whilebP＜0.05 with a statistically significant difference

组别Group例数Number of cases尿素氮 （mmol／L）Blood urea nitrogen （mmol／L）肌酐 （μmol／L）Creatinine （μmol／L）尿量 （mL·kg-1·h-1）Urine volume （mL·kg-1·h-1）治疗前Before the treatment治疗后After the treatment治疗前Before the treatment治疗后After the treatment治疗前Before the treatment治疗后After the treatment观察组Observation group 53 2.92±0.45 2.92±0.48a 71.83±6.33 71.63±6.52a 0.85±0.15 1.37±0.12b对照组Control group 53 2.92±0.47 2.97±0.45a 72.02±6.21 72.15±6.38a 0.83±0.17 0.91±0.25b t值t value 0.000 0.553 0.156 0.415 0.642 -t＇值t＇value - - - - - 12.280 P值P value 1.000 0.581 0.876 0.679 0.522 0.000

表3 两组患儿循环稳定时间、住院时间、补液量、并发症及死亡情况对比Table 3 Comparison of time for circulation stabilization， hospitalization duration， volume of fluid input，condition of complication and mortality between the two groups

4 讨论

脓毒症发病机制十分复杂，目前的研究认为主要与炎症反应失衡、免疫功能紊乱、凝血功能异常及细胞自噬等有关。脓毒症休克是严重脓毒症的一种特殊类型，其常伴有循环和细胞代谢障碍，有研究报道显示，脓毒症休克患者的病死率高达73.30%［6-7］。由于脓毒症休克患者的毛细血管扩张，血管通透性增加，液体渗出到第三间隙，使有效循环血量减少，器官功能受损，尤其是小儿器官功能发育尚未健全，脓毒症休克引起的循环障碍对其影响更大，因此，早期恢复血容量，纠正组织缺氧对改善全身炎症反应及低灌注引起的器官功能损害至关重要。液体复苏以其能够维持脓毒症休克患者的血流动力学稳定、改善病情等优势被广泛应用于脓毒症休克的临床治疗［8-9］。随着液体复苏方式的不断改进，快速液体复苏因具有快速补充血容量，恢复循环血量，提高血氧输送等特点逐渐替代了传统的扩容治疗。然而，也有学者质疑快速液体复苏在短时间内输注大量液体会导致患者液体超负荷而增加病死率，尤其是小儿患者，更易影响其器官功能，降低生存率，故其与传统扩容方式对脓毒症休克患儿的临床疗效及安全性尚存争议。为此，笔者于本研究中将这两种液体复苏方式应用于脓毒症休克患儿的治疗，并对其疗效及安全性进行了对比。

NGAL主要表达于近曲肾小管，当肾小管上皮细胞损伤时，可导致其大量分泌［10-11］；α1-微球蛋白由肝脏和淋巴细胞合成，当肾脏损伤，滤过功能降低时，可导致其水平明显升高［12］；肌酐由肌肉组织代谢而成，尿素氮为氨基酸的代谢产物，均由肾小球滤过而排出体外，当肾脏损伤时，其水平均会升高［13-15］。本研究中，治疗后两组患儿的血清NGAL、α1-微球蛋白、尿素氮及肌酐水平并未产生显著变化，与治疗前比较，P均＞0.05，差异无统计学意义，且两组间比较，P均＞0.05，差异无统计学意义；而治疗后两组患儿的尿量均显著增加，与治疗前比较，P均＜0.05，差异具有统计学意义，可见快速液体复苏并未对患儿的肾脏功能造成明显影响，输入的液体均能被顺利排出，安全性较高；且治疗后观察组患儿尿量显著多于对照组，两组间比较，P＜0.05，差异具有统计学意义，可能与该组患儿输入液体总量较高有关。另外，虽然临床治疗中需严格控制输入液体总量及速度，以减少肺水肿等并发症的发生，但本研究中，尽管快速液体复苏治疗组患儿输入液体总量明显高于传统扩容治疗组 （P＜0.05），急性肾损伤、肺水肿等并发症的发生率及死亡率却相对较低，且循环稳定时间及住院时间较短，与对照组比较，P均＜0.05，可能与快速补液能够增加心输出量及肾脏灌注，较快逆转脓毒症休克患儿的循环障碍，改善各重要器官的供血供氧，增强各器官功能有关。

综上所述，快速液体复苏可缩短脓毒症休克患儿的循环稳定时间及住院时间，减少急性肾损伤、肺水肿等并发症发生率及死亡率，疗效显著，且安

全性较高，值得临床推广使用。