儿童尺骨干骨折合并桡骨颈骨折的治疗

于铁强 左玉明 王月光 廉小婧 李飞 张磊 万广亮 庞海涛 王晶 马建凤

儿童类孟氏骨折是一种在受伤机制、影像学表现上与孟氏骨折类似的一种骨折，是一种少见损伤。其分型较多[1-3]。Bado 分型中 I 型最常见，报道最多，包括尺骨干骨折合并桡骨颈骨折[3-4]、尺骨弓形变伴桡骨头脱位、尺骨干骨折合并桡骨头前脱位及尺骨鹰嘴骨折、尺骨干骨折合并伸直型肱骨髁上骨折等[1]。本研究只探讨尺骨干骨折合并桡骨颈骨折 (或桡骨近端骨骺损伤) 的临床特点及治疗。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析 2010 年 1 月至 2015 年 12 月我科住院治疗的 11 例尺骨干骨折合并桡骨颈骨折 (或桡骨近端骨骺损伤) 患儿，其中男 6 例，女 5 例 ，年龄 3～7 岁，平均 4.4 岁。摔伤 9 例，1 米高处摔下 2 例。左侧 5 例，右侧 6 例。合并桡神经损伤1 例，尺骨开放骨折 1 例。

二、治疗方法

先复位、固定尺骨骨折，再复位、固定桡骨颈骨折。尺骨骨折 10 例弹性钉固定、1 例接骨板固定，桡骨颈骨折 8 例弹性钉、2 例弹性钉辅助克氏针固定、1 例克氏针固定。2 例桡骨颈骨折闭合复位、9 例切开复位。

手术方法：患儿平卧位，患肢外展于手术台上，行臂丛神经阻滞麻醉或辅助基础麻醉。手术均在 C 型臂 X 线机辅助下进行。尺骨干骨折应用弹性钉固定时在尺骨近端骨骺远侧 1～2 cm 开口、进钉。桡骨颈骨折或桡骨近端骨骺损伤在 C 型臂 X 线机透视闭合复位或切开复位满意后，将直径 2 mm 弹性钉从桡骨远端打入固定骨折，进钉点在桡骨远端骺板近侧 1～2 cm 桡背侧、腕背侧伸肌腱第 1 鞘管内或第 1、2 鞘管之间。注意避免穿透桡骨近端关节面，注意避免损伤桡神经浅支与深支。

三、术后处理

术后长臂石膏固定 3～4 周并去除固定肱桡关节克氏针。术后 4～6 个月取出弹性钉、接骨板。

结 果

随访 12～24 个月，平均 14 个月。术后患儿切口均 I 期愈合，未发生骨筋膜室综合征、伤口感染、桡骨头再移位、桡骨头缺血性坏死等并发症。术前合并桡神经损伤 1 例，术中未探查桡神经，经观察在 6 周内恢复。2～4 个月 (平均 3 个月) 骨性愈合，采用改良的 Flynn 标准评价：11 例均为优良。典型病例见图1、2。

图1 患儿，女，5 岁，左尺骨干骨折并桡骨颈骨折 a～b：术前 X 线片；c～d：术后 X 线片；e：取内固定后 1 个月 X 线片；f～i：功能照Fig.1 Girl, 5 years old, left ulnar shaft fracture combined with radius neck fracture a - b: Preoperative X-ray images; c - d: Postoperative X-ray images; e: X-ray image 1 month after internal fixation removal; f - i: Function images of the elbow and forearm

讨 论

类孟氏骨折比孟氏骨折少见，是在受伤机制、X 线表现与孟氏骨折类似的一组损伤。同孟氏骨折一样，有学者将其也分为 4 型，但比孟氏骨折更多需要手术治疗，预后也不如孟氏骨折好，可能会漏诊、误诊，所以一期合理治疗是改善预后的关键[1-2]。由于类孟氏骨折种类及形式多样，笔者只讨论 Bado 分型I 型中的尺骨干骨折合并桡骨颈骨折 (或桡骨近端骨骺损伤)。

图2 患儿，男，3 岁，右尺骨干骨折并桡骨近端 1 型骨骺损伤 a：术前 X 线片；b：术后 X 线片；c：取内固定后 1 个月 X 线片Fig.2 Boy, 3 years old, right ulnar shaft fracture combined with radius neck fracture, type 1 proximal radial epiphysis injury a: Preoperative X-ray images; b: Postoperative X-ray images; c: X-ray images 1 month after internal fixation removal

尺骨干骨折合并桡骨颈骨折临床上罕见，我科 6 年仅收治 11 例，约占同期住院骨折的 0.07%，多为前臂旋前、伸肘位[5]受伤引起。尺骨均为长斜行骨折 (骨折线与骨干纵轴的垂线交角 ≥ 60° 或骨折线长度大于骨干直径的 2 倍[6])，由后上至前下、外上至内下，本组骨折均位于中段，也有报道位于中上段[7]。儿童骨膜厚，桡骨远折端前移而骨膜多留在原位，如同儿童锁骨骨折的“剥香蕉皮样损伤[8]”。桡骨头多留在原位或原位旋转移位，因为桡骨头旋转移位，使闭合复位常常失败。这样的X 线表现，当桡骨头二次骨化中心未出现时，容易误诊为孟氏骨折。本组早期的 1 例术前诊断孟氏骨折，尺骨弹性钉固定后桡骨颈通过肱骨小头中心，但前臂旋转仍明显受限，切开复位发现是桡骨近端I 型骨骺损伤，遂行弹性钉固定。桡神经深支在桡骨颈后外侧，远折端向前移位，基本不会损伤，但近折端有时存在旋转、压迫桡神经深支的可能，所有此类损伤的患儿都应检查是否有桡神经深支的损伤。尺骨长斜形骨折，受伤暴力较大、移位明显时近折端会刺破皮肤形成开放骨折，注意避免感染的发生。

此类损伤的治疗有不同的观点，有的作者采用保守治疗[1,9]，多数作者行手术治疗[10-13]。因为尺骨长斜形骨折不稳定、移位的桡骨颈骨折复位要求高，否则影响前臂旋转活动，所以笔者均采取手术治疗。本研究患儿年龄偏小，尺骨骨折主要以弹性钉固定。C 型臂 X 线机透视下闭合复位骨折，对位对线满意后打入弹性钉，闭合复位失败择行切开复位。不一味追求闭合复位而反复穿弹性钉以免增加骨筋膜室综合征风险。弹性钉直径在 2.0～2.5 mm，闭合复位 3 次失败即行切开复位。尺骨骨折仅 1 例5 岁患儿 (图1) 采用接骨板，是较早期的病例，当时考虑桡骨远折端向前移位的同时桡骨头向后旋转移位，为了增加稳定性而直接采用了接骨板。其实这类损伤与孟氏骨折的治疗是不同的。治疗孟氏骨折时，为降低陈旧孟氏骨折的发生率、提高治疗效果，尺骨长斜形骨折采用接骨板固定能有效避免桡骨头再脱位，而应用弹性钉因为骨折的相对稳定而使桡骨头脱位的风险增加，使陈旧孟氏骨折的发生几率增大、增加治疗难度的同时降低了治疗效果[14]。桡骨颈骨折解剖复位后采用弹性钉或辅助克氏针固定。本组中的第 1 例因当时未开展弹性钉而采用克氏针经肱桡关节固定。其他 10 例均应用弹性钉固定，先在 C 型臂 X 线机透视下闭合复位，使移位在 3 mm 以内或小于桡骨颈直径的 10%，否则切开复位。因为桡骨干骺端向前移位，桡骨头失去支撑而多存在旋转移位，有的甚至向远端移位，闭合复位常常失败。切开复位时注意保护骨膜，以使骨折复位、弹性钉固定骨折后能够有效保证骨折稳定。复位后直径 2 mm 弹性钉固定，在弹性钉接近骨折端时注意避免打入弹性钉过长，也应避免弹性钉反复穿过骨折端从而增加骨折不稳定程度及骨骺损伤几率。弹性钉直径为 2 mm，理论上不会引起骨骺生长阻滞，而且桡骨近端生长潜力小、约占桡骨长度的 25%，临床上未见到因此引起的桡骨近端骨骺生长阻滞。2 例桡骨颈骨折辅助克氏针经肱桡关节固定，此 2 例均为切开复位，经弹性钉固定后旋转前臂骨折再移位，考虑为切开复位后对桡骨的“骨膜袖”进一步损伤使弹性钉不能够提供足够的稳定性引起，所以如果切开复位要保护好桡骨的“骨膜袖”。多数作者不建议克氏针固定肱桡关节，但当弹性钉固定桡骨颈骨折后，其它方式无法应用克氏针有效固定。如果有不经过肱桡关节穿克氏针能辅助弹性钉固定桡骨颈骨折则不采用克氏针贯穿肱桡关节，从而避免断针及关节软骨的损伤。当桡骨颈复位并固定后，恢复了前臂骨间膜的解剖，也降低了尺骨骨折再移位的风险，使弹性钉能够对尺骨骨折提供足够的稳定性。此种桡骨颈骨折以水平移位为主，争取解剖复位以避免前臂旋转受限。尺骨不稳定骨折、桡骨颈要求解剖复位，使得手术治疗得到多数学者的支持。

桡骨颈骨折或桡骨近端骨骺损伤可能发生桡骨头缺血性坏死、桡骨头膨大、上尺桡融合、骨折不愈合等并发症。移位明显、存在合并损伤等并发症可能性大。本组并未发生上述并发症，但随访时间较短，需进一步延长随访时间来明确有无桡骨头缺血性坏死。有学者认为桡骨颈骨折切开复位是预后不良的因素之一，但后来多数学者认为桡骨颈骨折的预后与移位程度、是否合并损伤等有关[15]，而与是否切开复位无关，本组病例 9 例切开复位，疗效均为优。

I 型类孟氏损伤中的尺骨干骨折合并桡骨颈骨折罕见，尺骨骨折长斜形，骨折线由后上至前下、外上至内下，骨折部位在中段或中上段，桡骨头多留在原位且可以旋转、移位、远折端向前移位，注意与孟氏骨折鉴别。通过积极的手术治疗效果良好。但本组病例数较少，随访时间短，将进一步积累病例，延长随访时间。