后路脊柱三维矫形术对青少年特发性脊柱侧凸患者的心理健康状况改善分析

丁一 海涌 刘畅 张黎明 许春阳 杨晋才

青少年特发性脊柱侧凸 (adolescent i diopathic scoliosis，AIS) 是一种存在冠状面侧凸、矢状面前后凸以及椎体水平面旋转等问题的复杂三维畸形。该疾病因脊柱侧凸、扭曲和胸廓变形而严重影响患者心肺、胃肠功能的同时，还会影响体形美观从而引起健康心理问题[1-2]。研究统计 AIS 患者占青少年人口的 2%～3%，占整个脊柱侧凸发病率的 80%[3]。目前，后路脊柱三维矫形术是治疗 AIS 的主要临床手段，其临床治疗的目的在于矫正脊柱畸形、恢复躯干平衡。然而，在关于脊柱三维矫形术疗效评估的文献报道中往往不涉及对患者心理健康疗效的分析[4]。2017 年 3 月至 2018 年 3 月我院共收治 29 例AIS 患者，讨论脊柱后入路三维矫形术对 AIS 患者心理健康的影响。

资料与方法

一、一般资料

本组共 29 例，其中男 9 例，女 20 例，年龄13～21 岁，既往未行任何脊柱侧凸相关治疗，术前均无明显腰痛等症状，均有不同程度的剃刀背畸形。患者按冠状位主弯 Cobb’s 角分为重度组 (Cobb’s角 ≥ 80°，共 12 例) 与非重度组 (Cobb ’s 角＜80°，共 17 例)。患者均行术前常规干预措施 (未进行心理干预治疗) 并完善术前相关检查后，根据 Lenke 分型选择固定节段行后路椎弓根螺钉内固定脊柱三维矫形融合术。

二、观察指标

1.侧凸程度评估：在术前和术后 6 个月随访时通过采集立位全脊柱正侧位 X 线片，由同一名脊柱外科医生利用 PACS 影像学信息系统画线与自动显示相交角度功能测量冠状位主弯 Cobb’s 角以及顶椎偏移 (apical vertebral trans lation，AVT)。其中 AVT在胸弯中定义为胸弯顶椎中心至 C7铅垂线的距离，在胸腰弯或腰弯中定义为顶椎中心至骶骨中垂线(central sacral vertical line，CSVL) 的距离。

2.心理状态评估：术前与术后 6 个月时采取问卷调查方式分别让患者填写心理痛苦管理筛查工具(distress management screening measure，DMSM) 和焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)。由研究者完成资料的收集，通过量表结果评估青少年患者在术前、术后 6 个月的心理健康状况，比较不同阶段患者的心理痛苦程度。

(1) DMSM 包括两部分：① 心理痛苦温度计(distress thermometer，DT)，以 0～10 刻度数字逐渐升高表示心理痛苦程度加重，“0”表示无心理痛苦，“10”表示极度心理痛苦；DT＞4 表示存在中重度心理痛苦，应当给予及时且有针对性的干预。② 心理痛苦相关因素列表(problem list，PL)，共5 个维度 36 个项目，包括实际问题、家庭问题、情绪问题、躯体方面问题及精神宗教信仰问题。

(2) SA S：共设置 20 项问题，采用 4 级评分，主要评定项目所定义的症状出现的频度，其标准为：“ 1 分”：没有或很少时间；“ 2 分”：小部分时间；“ 3 分”：相当多的时间；“ 4 分”：绝大部分或全部时间。

三、统计学处理

采用 SPSS 22.0 进行统计学分析，定量资料数据用±s表示并采用t检验，计数资料数据采用非参数检验，对连续变量间相关性分析采用 Pearson 分析，对存在分类变量的相关性分析采用 Spearman 分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、矫形效果

两组患者术前均有不同程度的主弯 Cobb’s 角与AVT (表1)。但两组患者术后 6 个月的冠状位主弯Cobb’s 角和 AVT 与术前比较均得到明显降低，差异有统计学意义 (P＜0.05，图1，表1)。组间比较，重度组冠状位主弯 Cobb’s 矫形率与 AVT 纠正率分别为 (79.7±6.5) % 和 (54.4±18.6) %，非重度组冠状面主弯 Cobb’s 矫形率与 AVT 纠正率分别为 (89.7±5.3) % 和 (77.3±10.4) %， 两组间矫形程度差异有统计学意义 (P＜0.05)。

图1 AIS 患者，女，14 岁，Lenke 1 AN。术前主胸弯 69°，术后主胸弯 7°，矫正率 89.8%；术前顶椎偏移 50.87 mm，术后顶椎偏移 9.98 mm，纠正率80.3% a、c：术前脊柱全长正侧位 X 线片；b、d：术后脊柱全长正侧位 X 线片Fig.1 AIS patient, female, 14 years old, Lenke 1 AN.The preoperative main thoracic curve was 69°,the postoperative main thoracic curve was 7°, and the correction rate was 89.8%.The preoperative apical vertebral translation was 50.87 mm, the postoperative apical vertebral translation was 9.98 mm, and the correction rate was 80.3% a, c: Preoperative full length X-ray of the spine; b, d: Postoperative full length X-ray of the spine

表1 影像学指标两组患者比较 (±s)Tab.1 Comparison of radiographic parameters between the 2 groups(±s)

表1 影像学指标两组患者比较 (±s)Tab.1 Comparison of radiographic parameters between the 2 groups(±s)

注：a与术前比较，P＜0.05Notice: aCompared with preoperation data, P ＜ 0.05

项目 重度组 (n = 12) 非重度组 ( n = 17) t 值 P 值主弯 Cobb’s 角 (°)术前 94.0±9.5 60.7±11.9 7.983 0.000术后 6 个月 19.1±6.4a 6.1± 3.2a 6.385 0.000 Cobb’s 矫形率 (%) 79.7±6.5 89.7± 5.3 4.538 0.000 AVT (mm)术前 80.2±24.9 45.8±11.7 4.990 0.000术后 6 个月 38.0±22.1a 10.1± 5.0a 4.291 0.001 AVT 纠正率 (%) 54.4±18.6 77.3±10.4 3.849 0.001

二、心理状态评估

术前两组患者 DT 评分分别为 (6.6±2.3) 分、(4.2±2.3) 分，SAS 评分分别为 (67.8±6.0) 分、(55.3±17.2) 分，29 例 AIS 患者术前心理痛苦相关问题发生率前 4 位为病后活动困难 (79.3%)、外表改变 (72.4%)、悲伤 (65.5%)、工作 / 学习(58.6%)。因此，两组患者均普遍存在心理痛苦以及焦虑问题。

与术前比较，两组患者术后 6 个月的 DT 与 SAS均得到明显降低，差异有统计学意义 (P＜0.05，表2)；与此同时，29 例心理痛苦相关问题发生率前4 位在术后 6 个月已转变为外出交通不便 (34.1%)、病后活动困难 (27.6%)、工作 / 学习 (13.8%)、家庭经济 (6.9%)，且所有患者术后均未因情绪问题而感到悲伤。

组间比较，重度组术前 DT 与 SAS 评分明显高于非重度组，差异有统计学意义 (P＜0.05，表2)；术后 6 个月时，重度组 DT 缓解率与 SAS 缓解率分别为 (64.0±21.0) % 和 (18.3±9.5) %，非重度组DT 缓解率与 SAS 缓解率分别为 (60.2±32.7) % 和(11.3±27.8) %，但两组间心理状态评分改善程度差异无统计学意义 (P＞0.05)。

表2 心理状态评估两组患者比较 (±s)Tab.2 Comparison of psychological parameters between the 2 groups(±s)

表2 心理状态评估两组患者比较 (±s)Tab.2 Comparison of psychological parameters between the 2 groups(±s)

注：a与术前比较，P＜0.05Notice: aCompared with preoperation data, P ＜ 0.05

项目 重度组 (n = 12) 非重度组 ( n = 17) t 值 P 值DT (分)术前 6.6± 2.3 4.2± 2.3 2.738 0.011术后 6 个月 2.5± 1.6a 1.8± 1.5a 1.119 0.273 DT 缓解率 (%) 64.0±21.0 60.2±32.7 0.352 0.727 SAS (分)术前 67.8± 6.0 55.3±17.2 2.760 0.012术后 6 个月 55.4± 8.2a 46.7±13.8a 2.107 0.045 SAS 缓解率 (%) 18.3± 9.5 11.3±27.8 0.842 0.407

三、脊柱畸形程度与性别差异对 AIS 患者心理状态的影响

29 例术前主弯 Cobb’s 角与 DT、SAS 均存在显著正相关 (P＜0.05，表3)；术前 AVT 与 DT 存在显著正相关 (P＜0.05)，但与 SAS 不存在显著相关性(P＞0.05)；采用 Spearman 相关系数进行相关性分析后得出：性别差异与术前 DT、SAS 不存在显著相关性 (rs1＝0.21，P＝0.262；rs2＝0.22，P＝0.245)。

表3 患者术前脊柱畸形程度与 DT、SAS 相关性分析Tab.3 Correlation analysis between preoperative parameters of spinal deformity and DT / SAS

讨 论

一、AIS 患者的心理状态评估

脊柱侧凸在导致外观改变、体态异常、腰背疼痛、行动不便的同时，会直接使患者承受巨大的思想压力而产生心理异常，并严重危害着患者的身心健康[5-6]。尤其是对于心智未发育成熟的青少年患者，脊柱侧凸更容易产生心理障碍。在本研究中，笔者尝试性选择采用 DMSM 和 SAS 来 评估 AIS 患者心理状态的原因如下：(1) DMSM 使用简便且直观，可以帮助医师对大量患者进行快速而有效的心理痛苦评估。且该量表在不同人群、国家中得到验证，显示出良好的诊断准确性、诊断价值[7]。(2) 该量表在我国癌症患者痛苦筛查中有较好的信度和效度[8]。脊椎疾病因发病率高、治愈率低，被大量患者称为“不死的癌症”。其中，可导致畸形改变的脊柱侧凸更是对患者的身心造成终身的折磨。(3) 目前国内外尚无针对脊柱侧凸相关疾病患者心理健康的专用量表。(4) SAS 因能够充分反映有焦虑倾向的患者的主观感受，目前已成为心理咨询师、心理医生、精神科大夫最常用的心理测量工具之一[9-10]。

Payne 等[11]认为脊柱侧凸的存在是 AIS 患者心理抑郁发生的重要危险因素。本研究通过 DMSM 与SAS 发现全部 29 例 AIS 患者在术前普遍存在不同程度的心理痛苦与焦虑问题。而关于 AIS 患者产生心理痛苦、焦虑的主要原因，笔者认为可通过生物心理社会医学模式解释。Komaki 等[12]认为随着生物心理社会医学新模式的建立，各种精神因素如焦虑、抑郁等在疾病发生、发展中的作用逐渐被临床医师所认识，特别是在导致局部畸形、外观改变的一类疾病中。精神心理因素的作用虽不是 AIS 的致病机制，但它是导致患者决定就医行为的独立因素，并占据重要地位。

关于影响未手术干预的 AIS 患者心理痛苦以及焦虑程度的因素，本研究发现侧凸重度组术前 DT 与SAS 评分明显高于非重度组，通过相关性分析证实了 AIS 患者术前 DT 与主弯 Cobb ’s 角以及 AVT 正相关，而术前 SAS 与主弯 Cobb’s 角同样存在显著正相关性。然而，作为影响临床心理学的重要因素，男女性别差异在本研究中却未表现出与术前 DT、SAS存在显著相关性。因此，笔者认为 AIS 患者术前脊柱畸形程度是影响患者心理痛苦以及焦虑程度的主要原因，而性别差异的影响则不明确。

二、后路脊柱三维矫形术对 AIS 患者的影响分析

随着脊柱侧凸矫形手术相关领域的发展以及对三维畸形病理改变认识的不断加深，脊柱侧凸患者往往可以得到满意的手术疗效[13]。本研究中术后6 个月随访时发现两组主弯 Cobb ’s 角与 AVT 均明显小于术前，且非重度组的矫形率大于重度组。因此，AIS 患者均得到了良好的矫形效果。

相比之下，各国学者在不断提升手术畸形矫正率的同时，往往忽视对脊柱矫形手术后患者心理健康疗效的分析[14-15]。在 AIS 的治疗过程中，多项环节会对患者的心理健康问题产生影响。文献报道围术期心理干预可能有助于排除脊柱侧凸患者焦虑等心理问题[16]。同时，国内外多项研究表明佩戴支具和外固定会加重患者在社会生活中的不适感和痛苦感[17-18]。而本研究中患者除行围术期常规护理与枕颌带皮牵引外，未在实施特殊心理护理、心理科干预以及佩戴支具和外固定等治疗措施。本研究结果表明两组患者术后 6 个月时 DT 与 SAS 评分均有明显缓解，术后 29 例 AIS 患者的心理问题均得到明显改善。其中 DT 缓解率分别为 (64.0±21.0) %、(60.2±32.7) %，SAS 缓解率分别为 (18.3±9.5) %、(11.3±27.8) %，且组间比较差异无统计学意义。因此，实验结果表明后路脊柱三维矫形术的干预能够有效缓解 AIS 患者的心理痛苦与焦虑问题。

体象障碍 (body im age disturbance) 是指患者基本感知功能正常，但对自己身体部位的存在、空间位置和各部分之间的关系认识障碍，同时其主观想象具有奇特的丑陋而产生极为痛苦的心理疾病。在脊柱侧凸患者中，体象障碍问题非常普遍[19]。在本研究中导致 AIS 患者心理痛苦的问题术前集中表现在“病后活动困难、外表改变、悲伤、工作 /学习 (79.3%、72.4%、65.5%、58.6%)”，而术后6 个月时已降低并转变为“外出交通不便、病后活动困难、工作 / 学习、家庭经济 (34.1%、27.6%、13.8%、6.9%)”。不难发现，29 例术前心理痛苦相关问题中“外表改变”的发生率甚至高达 72.4%。而在术后 6 个月随访中，心理痛苦相关问题“外表改变”的发生率显著下降并已移出发生率前 4 位。因此，笔者认为手术干预使 AIS 患者脊柱侧凸得到纠正的同时，有助于缓解体象障碍，使他们重新对自己的身体产生认识，重新评价别人对自己的反应，重新建立新的自我概念。

本研究不足之处在于仅选取术前与术后 6 个月时相关早期数据进行采集分析，而并未对中远期随访时可能存在矫形效果丢失，以及是否会因矫形效果丢失而导致 AIS 患者心理痛苦和焦虑问题再次加重甚至出现新的心理障碍而做出分析，因此有待进一步的随访研究。综上所述，AIS 患者普遍存在心理痛苦和焦虑问题等心理健康质量问题，同时 AIS患者的心理痛苦和焦虑问题的严重程度与脊柱畸形程度呈正相关。后路脊柱三维矫形术的干预不仅可得到良好的脊柱矫形效果，同时能够有效地缓解AIS 患者的心理痛苦与焦虑问题。