伴骶骨广泛破坏的黏液乳头型室管膜瘤1例临床病理分析

益莉娜,邹 珏,肖 峰,杨叶琳,陆志成,颜红柱

1.上海中医药大学附属第七人民医院病理科,上海 200137 2.上海中医药大学附属第七人民医院检验科,上海 200137

黏液乳头型室管膜瘤(myxopapillary ependymoma, MPE)是一种几乎只发生在圆锥、马尾和终丝的胶质瘤,约占室管膜瘤的9%～13%,组织学分级相当于世界卫生组织(WHO)分级Ⅰ级,好发于年轻人,平均年龄36岁,男性和女性比例为2∶1[1]。MPE还可见于其他少见部位,如颈-胸脊髓段、颅内的第四脑室、侧脑室或脑实质;硬膜外的MPE主要见于骶尾骨之上的皮下组织,骶骨本身原发或伴骶骨广泛溶骨性破坏的MPE则更为少见[2-3]。现报道1例伴骶骨广泛破坏的黏液乳头型室管膜瘤,以提高对本病的认识。

1 材料与方法

1.1 临床和影像学资料

患者,女性,73岁,腰骶部疼痛不适1个月,1月前不慎摔伤腰骶部并扭伤右足,在家休养,疼痛不能缓解,在当地医院拍片检查发现骶骨占位性病变,为求进一步治疗来上海中医药大学附属第七人民医院就诊。骶尾椎MRI平扫+增强示腰骶椎生理曲度尚可,序列可,诸椎体缘骨质增生。骶2-3椎体见溶骨性骨质破坏,其内见软组织肿块形成,大小约5.6 cm×5 cm, T1WI呈低信号,T2WI呈高信号为主,信号欠均匀,增强扫描呈明显不均强化,部分病灶突入椎管,同水平硬膜囊受压,相应椎管继发性狭窄,脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常(图1～3)。

1.2 方法

标本经4%中性甲醛固定,常规石蜡包埋,切片,HE染色,光镜观察。所用抗体GFAP、Ki67、CEA、EMA、S100、CgA、Vimentin、CKpan等均购自福州迈新生物技术开发有限公司,所做标记均用PBS缓冲液代替一抗做空白对照。

2 结果

2.1 巨检

骶骨组织12 cm×10 cm×3 cm切面见一灰白、灰红色肿物。肿物大小5 cm×5 cm×4.5 cm,分叶状,有光泽,质软,与周围组织界限不清(图4)。

2.2 组织学特征

肿瘤细胞呈立方和长梭形,放射状排列在血管间质轴心周围,形成乳头状结构,而在乳头缺乏的区域,常见阿辛蓝染色阳性的黏液形成微囊,并将肿瘤细胞和玻璃样变的血管轴心隔开,间质纤维组织增生并形成纤维性间隔(图5、6)。肿瘤细胞无多形性,MIB-1增殖指数低,常<1%,核分裂像少见。

图1 骶2-3椎体溶骨性破坏,软组织肿块形成,T1WI呈低信号(箭头)
Fig.1 Osteolytic destruction of S2-S3, soft tissue mass formation, and low signal on T1WI (arrow)

图2 T1WI增强扫描呈明显不均匀强化(箭头)

Fig.2 T1WI contrast-enhanced images showed obvious uneven enhancement (arrow)

图3 T2WI呈以高信号为主的混杂信号,同水平硬膜囊受压(箭头)
Fig.3 T2WI showed mixed signals with high signals, with the same level of dural sac compression (arrow)

图4 大体巨检,骶骨切面见一灰白灰肿物,略呈分叶状,与周围正常组织界限不清(箭头)
Fig.4 Macroscopy, greyish appearance, slightly lobulated, with ill defined outlines mass on the section of the sacrum (arrow)

图5 肿瘤组织呈乳头状和微囊性生长,间质纤维组织增生并形成纤维性间隔(HE×40)
Fig.5 Papillary and microcystic growth of tumor tissue, fibrous tissue hyperplasia, and fibrous septum formation (HE×40)

图6 肿瘤细胞呈立方形到长梭形,围绕在血管间质周围,呈放射乳头状排列(HE×100)
Fig.6 Cuboidal to elongated tumour cells radially arranged in a papillary manner around vascularized stromal cores (HE×100)

2.3 免疫组织化学

肿瘤细胞共同表达胶质纤维酸性蛋白(GFAP)(图7),波形蛋白(Vimentin)和S-100蛋白阳性;上皮膜抗原(EMA)(图8),广谱细胞角蛋白(CKpan),嗜铬素(CgA)和癌胚抗原(CEA)均阴性。

图7 肿瘤细胞呈GFAP强阳性表达(MaxVision×200)Fig.7 Tumour cells GFAP strongly positive (MaxVision×200)

图8 肿瘤细胞EMA阴性(MaxVision×100)Fig.8 Tumour cells EMA negative (MaxVision×100)

2.4 病理诊断

诊断为“骶骨”黏液乳头型室管膜瘤,WHO分级Ⅰ级。

3 讨论

黏液乳头型室管膜瘤(MPE)作为室管膜瘤的一个亚型由Kernohan于1932年首次描述,几乎只发生在圆锥-马尾-终丝,硬膜外MPE少见,报道的病例多位于骶尾骨之上的皮下组织,而发生在骶骨更为少见。这些部位的MPE起源有争议,可能与异位室管膜残余或硬膜外的终丝残余和尾髓遗迹有关[4-6]。遗传学上MPE还没有进行系统的分子研究,一项对起源于不同部位45例室管膜瘤的基因芯片分析发现,在成人MPE中有3/5的病例同时发生染色体5、7、9、16和18共获得,这与其他类型的室管膜瘤明显不同[7]。

临床上主要表现为腰背部疼痛,骶骨的MPE在影像学上与发生该处的常见肿瘤脊索瘤有极其相似的表现,MRI显示 T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,而发生在硬膜内的MPE表现为T1WI等信号混杂有高信号[8]。

大体上,骶骨剖面见巨大肿块,骨质破坏明显,巨大肿块的形成可能与肿瘤的生长缓慢和局部临床症状出现较晚有关。组织学形态与经典部位的黏液乳头型室管膜瘤相似,立方到长梭形肿瘤细胞放射状排列在血管间质轴心周围,形成乳头状结构,而在乳头状结构缺如的区域以成束梭形细胞为主,常见黏液形成微囊,将肿瘤细胞和玻璃样变的血管轴心隔开,间质有时会出现大量纤维组织增生并形成纤维性间隔,这一特点与发生于硬膜内的MPE不同,原因可能跟临床症状出现较晚,病程长,肿瘤体积大有关[9]。免疫组织化学染色GFAP、S-100和Vimentin阳性,EMA和广谱细胞角蛋白阴性。虽然EMA的点状和环状胞质内表达的方式在经典的室管膜瘤中常见,但黏液乳头状室管膜瘤中很少见到。 电镜下观察,具有独特的超微结构,在粗面内质网中出现微管聚集。

伴发骶骨广泛性破坏的黏液乳头型室管膜瘤应与下列肿瘤相鉴别。(1)脊索瘤,为低到中度恶性肿瘤,因与MPE手术方式不同,术前需穿刺活检或术中冰冻进行两者鉴别。脊索瘤中老年好发(50～60岁),多见于脊柱两端,骶骨是其好发部位,镜下典型分叶状结构,有纤维条带分隔,瘤细胞有两种形态,一种呈立方形,胞质嗜酸性,另一种呈多边形,胞质内含有多量空泡,类似脂母细胞,条索状、片状或散在分布于丰富的黏液性间质中,免疫组化表达S-100蛋白、CKpan、EMA和低分子量角蛋白。骶骨是该肿瘤好发部位,而其影像学表现和MPE又极具相似性 ,因此组织病理学和免疫组化标记在鉴别诊断上尤为重要,两者都具有黏液样背景,病程较长的MPE亦会出现纤维间隔,但脊索瘤缺乏乳头状结构,免疫组化CKpan(+)、EMA(膜+)及低分子量角蛋白(+)可以将其与MPE鉴别开来。(2)需要排除脊髓圆锥-马尾-终丝的MPE骶尾椎累犯:原发于硬膜外的MPE罕见,大的骨质破坏可能来自MPE复发和转移[4]。本例患者骶骨广泛溶骨性破坏,MRI显示肿瘤体积大,部分肿瘤病灶突入椎管,同水平硬膜囊受压,要考虑到髓内肿瘤累犯骶骨的可能性,但该患者既往无MPE肿瘤史,可排除复发的可能性,同时大体巨检肿瘤主体在骶尾椎,特别是手术中没有发现硬膜内累犯,这些均提示肿瘤原发于骶骨的可能。(3)黏液腺癌和乳头状腺癌转移:消化道的黏液腺癌,肺腺癌、乳腺癌及卵巢浆液性腺癌均可转移至骶骨需与MPE相鉴别,有原发病灶及免疫组化标记角蛋白阳性可帮助其鉴别。

骶骨MPE是一种生长缓慢的惰性肿瘤,一般预后较好,已有相关文献报道儿童发生的MPE较成人MPE具有更强的侵袭性,有更高的脊髓和颅骨播散率[10]。在治疗上,手术完整切除肿瘤是首选,高复发风险可能与肿瘤未能完全切除有关。术后辅助治疗(如放疗)能否降低复发风险,仍有争议。Cihangiroglu等[11]报道的病例,行部分骶椎和肿瘤切除术,术后放疗,随访6个月后复发;Ruchika等[12]报道的病例,行完整肿瘤切除,术后放疗,随访8个月后复发。本病例经骶骨肿瘤切除重建内固定术,完整切除肿瘤,术后8个月随访未见复发。文献报道位于骶尾部皮下MPE易转移,有超过20%的皮下骶尾部室管膜瘤可转移到肺、胸膜、骨、腹股沟淋巴结和皮下组织,原因可能与这个部位的肿瘤更易侵及周围的血管和淋巴管有关。骶骨MPE是否也会出现这种转移,因报道的病例少,情况还有待进一步观察。