随访流程管理在肝癌患者中的构建与成效

王 洁

肝癌是我国常见恶性肿瘤，发病率高，死亡率高，严重威胁患者的生命健康[1-3]。肝癌具有易复发和易转移的生物学特性，因此对肝癌患者进行随访至关重要[4]。常规随访主要是由医生在患者出院时告知随访计划，患者重视度不足，导致依从性不佳[5]。随访流程管理是一种通过健全随访制度，对随访工作进行系统、规范的管理，以保证随访工作顺利进行的科学管理方式[6]。本研究选择2015年4月至2016年6月在某院住院治疗的肝癌患者96例，从患者出院开始进行连续1年的随访，旨在探讨随访流程管理在肝癌患者中的应用，现将研究结果报道如下：

1 临床资料

1.1 研究对象

选择2015年4月至2016年6月在某院住院治疗的肝癌患者96例，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，2组各48例。对照组男31例，女17例，年龄38～75岁，平均年龄(56.34±17.32)岁；观察组男33例，女15例，年龄41～73岁，平均年龄(56.52±17.41)岁。纳入标准,患者预期生存时间>1年；无精神障碍。排除标准，合并有其他严重疾病；存在沟通障碍；不配合本研究患者。本研究患者均知晓研究目的，并签署知情同意书。2组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

2组均从出院开始进行连续1年的随访。对照组患者应用常规随访管理，即每个月对患者进行电话随访1次，进行治疗、饮食、自我保健等方面的健康教育。观察组患者术后进行随访流程管理，具体如下。

1)成立随访管理小组。肝癌随访管理小组共5名成员(副主任医师、主管医师、主管护师各1名、护师2名)，其中组长由科室经验丰富的副主任医师担任，负责随访流程的制定；副组长由主管医师担任，负责定期开展随访会议，加强小组成员对随访工作的重视；高年资主管护师负责记录肝癌患者随访信息，并制定复查时间；护师负责随访管理的实施(要求护师具备丰富的肝癌相关知识、责任心强、具有良好的沟通能力以及职业道德)。

2)培训小组成员。定期对小组成员进行培训，内容包括随访工作知识、肝癌相关健康知识、心理学知识以及与肝癌患者的沟通技巧，为患者提供可行性指导，与患者建立长期稳定的联系，进一步提高肝癌患者的随访率。

3)构建随访流程。①收集随访资料，收集患者的基本信息(姓名、出生日期、联系方式等)、临床检查资料等；②确定随访内容，了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，给予患者用药、饮食、康复指导，对患者的病情变化给予相应的处理意见，与患者沟通交流并解答患者所提出的与肝癌相关的问题；③制定随访形式，采用电话、邮件、微信、家访等方式对患者进行随访；④调整复查时间[7]，根据随访结果，建议肝癌患者半年内每2个月入院复查1次，半年到1年，每3个月入院复查1次，复查内容主要包括血常规、肝肾功能、肿瘤指标、肝脏B超等。

4)实施随访。①电话随访，每周由护师对肝癌患者进行1次随访，随访时间不少于20 min，针对患者出院后的恢复情况仔细询问并一一解答，将有问题的患者记录下来，并交由主管护师，适时为患者制定复诊时间；②邮件随访，肝癌随访管理小组定期查看邮件，并给予及时回复，将相同问题出现次数多的邮件作为星标邮件，由护师进行整理，并在每期随访会议上进行处理和总结；③微信[8]，由肝癌随访管理小组建立随访微信公众号，患者可随时在微信平台进行咨询，医护人员在24 h内进行回复。④家访，制定家访计划，并于每周访视患者及家属1次，收集患者及家属提出的问题，并给以针对性指导。

5)随访反馈。随访结束后，收集患者对随访工作的意见或建议，由随访管理小组进行随访工作总结，对随访工作中存在的问题以及随访效果进行重点讨论，从而为下期随访工作提供理论基础。

1.3 观察指标

1.3.1生存质量

采用国际通用的癌症患者生存质量调查表(QLQ-C30)对患者随访前后的生存质量进行评价。该量表包括整体生活质量、功能领域(角色、躯体、情绪、认知、社会功能)、主要症状领域(疲乏、疼痛、恶心呕吐)和其他症状领域(食欲减退、呼吸困难、睡眠障碍、便秘、腹泻、经济状况)共4个维度，14个条目，各维度和条目得分均在0～100分之间，其中整体生活质量和功能领域得分越高表明患者在该领域健康状况越好，主要症状领域和其他症状领域得分越高表明患者在该领域的问题越严重。

1.3.2治疗依从性

采用自编《肝癌患者随访治疗依从性调查问卷》对患者的治疗依从性进行调查。调查内容包括按时复查、规律用药、饮食治疗共3个方面的依从性。每个项目均设“完全依从”“部分依从”“完全不依从”共3个选项。

1.3.3随访满意度

采用自编《肝癌患者随访满意度调查问卷》对患者的满意度进行调查。调查内容包括患者对随访内容(30分)、随访方式(30分)以及随访效果(40分)共3个方面的评价，总分为100分，得分越高表示患者随访满意度越高。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者生存质量比较

对照组患者在躯体功能、疲乏症状、食欲减退、睡眠障碍、腹泻方面评分均有改善，观察组患者除呼吸困难、经济状况方面无明显变化外，其他方面均有改善，且观察组各维度改善程度均优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者生存质量评分比较

注：a表示与对照组相比，P<0.05。

2.2 2组患者治疗依从性比较

观察组患者按时复查、规律用药、饮食治疗依从性均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗依从性比较[n(%)]

2.3 2组患者随访满意度比较

观察组对随访内容、随访方式、随访效果的评分均高于对照组(P<0.05)，且观察组随访满意度总分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者随访满意度评分比较

3 讨论

在我国各级医院中，规模较大的医院往往对肝癌患者的随访工作也走在前列，但仍有相当部分的医院随访率较低，主要原因为[9]：①多数医院并未成立专门的随访管理小组；②部分医院未建立可行的随访流程管理制度；③肝癌患者依从性不高，部分患者不了解随访，甚至认为随访不利于自身康复；④部分肝癌患者生存时间和生存质量未达到患者和家属预期效果，不愿配合随访工作。随访是肝癌规范治疗的重要组成部分，只有规范的随访，才能及早发现问题，使患者得到及时的治疗。随访流程管理工作是医院科学管理的重要环节，对于改善肝癌患者生存质量、提高治疗依从性、提升满意度方面具有积极的作用[10]。

3.1 随访流程管理有利于改善肝癌患者生存质量

恶性肿瘤患者的生存质量已成为当今国内外衡量医疗质量和医疗水平的重要标准，然而肿瘤患者生存质量的评估需要通过对患者的大量随访工作来实现[11]。因此，加强对恶性肿瘤患者的随访管理对于预防肿瘤的复发或转移,延长肿瘤患者生存时间，提高患者的生命质量具有重要的意义。本研究对2组患者的生存质量进行比较，发现肝癌患者应用随访流程管理后的生存质量优于常规随访，分析原因有以下几点：①通过成立随访管理小组，对组员进行随访工作知识、肝癌相关健康知识、心理学知识以及与肝癌患者沟通技巧方面的培训，提高医务人员对随访工作的重视，做到严格执行随访规章制度，全心全意为患者服务[12]。②了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，给予患者用药、饮食、康复指导，对患者的病情变化给予相应的处理意见，与患者沟通交流并解答患者所提出的问题，有利于医务人员对患者病情的监控，以防肿瘤复发和转移[13]。

3.2 随访流程管理有利于提高肝癌患者治疗依从性

多数患者往往不能坚持治疗，自行停药或改变用药周期和剂量，不能保持合理饮食，不按时复查等，这不仅无法达到控制疾病的目的，还可能导致肿瘤的复发，极大的影响治疗效果[14-16]。有研究对慢性乙肝患者的治疗依从性做过调查，发现有63.2%的患者自行中断治疗或不遵医嘱用药[17]。尤国美等[18]在研究肝动脉化疗栓塞术治疗乙型肝炎病毒相关肝癌患者服药依从性的影响因素时，认为医护人员对患者依从性的认识和态度，可以直接地影响患者的遵医行为。本研究对肝癌患者进行随访流程管理后，发现患者按时复查、规律用药、饮食治疗依从性均高于常规随访，这可能与以下几点有关：①医护人员根据患者的病情实时进行药物调整，提供康复指导，纠正患者对于疾病和药物的理解误区，提高患者的依从性。②医务人员为患者提供医疗服务，并鼓励患者到医院进行复查，同时给予患者饮食指导，有效的提高了患者的治疗依从性。

3.3 随访流程管理有利于提升肝癌患者满意度

本研究对患者满意度进行调查，发现观察组对随访内容、随访方式、随访效果的评分均高于对照组(P<0.05)，且观察组随访满意度总分高于对照组(P<0.05)，说明随访流程管理有利于患者满意度的提升。在随访内容方面，医务人员着重对患者出院后的治疗效果进行观察，同时给予专业性指导，帮助患者有效控制疾病；在随访方式方面，大力推进电话、邮件、微信、家访等手段，为患者提供全面的随访服务[19]；在随访效果方面，随访管理小组对于患者的反馈意见、随访工作中存在的问题进行深入讨论，避免下次随访时出现类似问题，为提高患者随访效果奠定良好的基础[20]。

综上所述，随访流程管理可改善肝癌患者生存质量，提高治疗依从性，提升患者对随访的满意度，值得在肝癌患者的随访工作中推广应用。