可变性红斑角化症一例

郑晓丽 梁官钊 徐秀莲 尹跃平 刘维达

作者单位：中国医学科学院&北京协和医学院皮肤病研究所，南京，210042

临床资料患者，男，10岁。因“周身干燥、起红斑10年”就诊。父母诉患者自出生起，躯干、四肢、臀部即出现大片淡红色斑片，伴边缘性脱屑，渐波及全身；部分皮损形状几天内可变化，扩大、消退同时存在；部分皮损持久存在，变化不明显；自觉病情冬季较夏季重，轻度瘙痒。父母否认家族类似患者，否认近亲婚配。平素身体良好，否认系统疾病。皮肤科查体：胸腹部、背部、臀部及四肢皮肤干燥，弥漫性淡红色斑或淡褐色斑，形态奇特如地图，边缘较清，皮损轻度脱屑；双下肢、腹部及胸部皮损左右对称，皮损间隙可见正常皮肤(图1)；双手、足掌及面颈部未见明显异常。背部皮损组织病理示：表皮角化过度和角化不全，棘层轻度肥厚，轻度乳头瘤样增生，真皮乳头延长，真皮轻度水肿和少量炎细胞浸润(图2)。

图2表皮角化过度和角化不全，棘层轻度肥厚，轻度乳头瘤样增生，真皮乳头延长，真皮轻度水肿和少量炎细胞浸润(HE,×100)

诊断：可变性红斑角化症。

治疗：予尿囊素乳膏洗澡后外用，维A酸软膏每晚一次外用。治疗后皮损有所好转，目前失访。

讨论1991年，Macfarlane等认为可变性红斑角化症(erythrokeratodermia variabilis, EKV)和进行性对称性红斑角化症 (progressive symmetric erythrokeratodermia, PSEK)具有相同遗传背景，仅临床表现不同。2009年，van Steensel等提出可变性和进行性红斑角化症(erythrokeratodermia variabilis et progressiva, EKVP)，包括EKV和PSEK。OMIM网站将EKVP分5型：EKVP1，由GJB3(1p34.3)突变引起，有常染色体显性遗传(AD)和常染色体隐性遗传(AR)两种报道；EKVP2，由GJB4(1p34.3)突变引起，常染色体显性遗传；EKVP3，由GJA1 (6q22.31)突变引起，常染色体显性遗传[1]；EKVP4，由KDSR(18q21.33)突变引起,常染色体隐性遗传[2]；EKVP5，由KRT83(12q13.13)突变引起,常染色体隐性遗传[3]。

EKV在1925年由Mendes da Costa首次报道，故又称Mendes da Costa病。1978年赵天恩等国内首报，1984年van der Schroeff发现EKV与Rh(1p36-34)区域基因突变相关，1997年Richard等将致病基因更加精确的定位在1p34-p35，1998年Richard等发现GJB3突变，2000年Macari等报道GJB4突变，2015年Boyden发现GJA1突变。EKV发病年龄一般为出生时或出生后不久至3岁内发病，儿童期加重，偶见青春期发病，随着年龄增长有某些改善。皮疹特点表现为边界清楚的红斑性和角化过度性斑片，形态奇特。皮损可发生于任何部位，但多见于四肢伸侧、臀部、腋下、腹股沟和面部，50%并发掌跖角化症，并且有多汗，呈红斑脱屑状。经典EKV有两种类型皮肤损害：持久性角化过度性斑块和迁移性红斑。致病基因为编码间隙连接蛋白的基因，包括GJB3基因(编码连接蛋白31)和GJB4基因(编码连接蛋白30.3)。

本病需与泛发性体癣、Netherton综合征、非大疱性先天性鱼鳞病样红皮症相鉴别。泛发性体癣皮损初为圆形或椭圆形红色鳞屑性斑片或斑块，离心性扩散，可伴有瘙痒，随后皮损中心消退，而边缘仍呈活动性、隆起并继续向外扩展，形成环形离心性斑块，全身泛发时多个斑块可融合。Netherton综合征是一种罕见常染色体隐性遗传病，由SPINK5基因突变所致，表现为先天性伴有细小鳞屑的泛发性红皮病、迂曲性线状鱼鳞病、竹节样头发，常有生后最初几年生长迟缓。非大疱性先天性鱼鳞病样红皮症出生时即有皮肤发红，全身鳞屑如铠甲状，鳞屑脱落后，留下湿润面，四肢屈侧和皱襞部受累较重，可见灰棕色疣状鳞屑，随年龄增长，症状可逐渐减轻。

笔者对国内既往报道的可变性红斑角化症病例进行了总结和统计，以“可变性红斑角化症”、“可变性红斑角皮症”、“可变性红斑角化病”为检索词，检索自1994-2018年文献共31篇，病例数57例，准确记录发病年龄的病例数为35例，统计发现发病年龄<1岁者占62.8%(22/35)，1～3岁占8.6%(3/35)，3岁以后占28.6%(10/35)，其中最小发病年龄为出生1个月内，最大发病年龄为40岁。男性占56.6%(30/53)，女性占43.4%(23/53)，余4例未报道患者性别。国内大多数病例报道未行基因检测，仅4篇文献进行了基因检测，其中两篇未检测出GJB3和GJB4突变，另2篇测出的基因突变有GJB3 L135V、GJB3 c.324G