一例麻醉平面异常产妇引发的思考

王龙云 安宝明

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）17--01

产妇：张倩倩、剖宫产后8年， 年龄：31岁、体重70kg、身高163cm， 入室生命体征：BP115/75mmhg P83次/分 R16次/分 SPO299%，八年前在硬膜外麻醉下剖宫产，术前谈话中提到：第一次麻醉后腰部曾有过一个大包，一直肿了三天，术后镇痛选用硬膜外镇痛泵，当时大夫解释说是硬膜外导管脱出在皮内，镇痛泵药液外渗所致。

入室首先开通静脉输液后，摆左侧屈膝卧位，拟选用腰硬联合麻醉，在选择棘突间隙时自L2至L5间隙手触摸即感痛疼明显，稍微压迫即痛苦的出声叫喊，改用硬膜外麻醉，于是穿刺点定位在L1-L2间隙，常规消毒铺巾，穿刺置管顺利，翻身平卧后回抽无血液、脑脊液后推注实验量3MI，观察五分钟后无脊麻、无药物不良反应、无其它不适，生命体征：BP126/78mmHg P90 R 18 SPO2 99%， 二次注入2%利多卡因6MI，五分钟后测麻醉平面局限在T11-L1，考虑有过第一次硬膜外穿刺后出现血肿问题，可能导致硬膜外腔粘连而影响了局麻药扩散，于是第三次继续注药时稍微用力一些，注入2%利多卡因6ML，五分钟测平面几乎没有变化，生命体征无改变，但产妇主诉双腿感觉温暖些，似乎有些发麻，此时嘱咐产科医生消毒铺巾，为了扩大麻醉平面三分钟后，硬卧外导管推注罗哌卡因5ML，五分钟后测平面发现药液向胸部扩散，上端T7，下段还是局限在L2，生命体征：血压121/74、脉搏89、呼吸16、血氧饱和度98%，当想再次确认下麻醉平面时产妇主诉有些恶心，测血压时产妇表现恶心、烦躁不安，躁动下血压无法测出即静脉推注地塞米松10毫克，麻黄碱15毫克，为了保证胎儿安全此时要求产科医生开始手术，此时血压80/53，切皮产妇除有恶心想吐外，表情无痛苦表现，暴露子宫后静脉缓慢推注咪达唑仑2毫克，，甲氧明5毫克入液静滴，2分钟后胎儿取出，评分10分，产妇安静入睡，手术用时42分钟，术中生命体征稳定，术中补液平衡液750ML，胶体液200ML，手术结束后唤醒产妇，问有何不适时还是说恶心，生命体征稳定安返病房，在从担架车移回病床后又出现难以忍受的恶心症状，静推5毫克托烷司琼，弗派利多2毫克10分钟后入睡，回病房三小时后回访产妇主诉感觉良好，下肢肌力恢复，生命体征稳定。

经验总结：此病人麻药向胸部异常扩散，实属罕见。病人主诉恶心考虑为药物向上胸段扩散过多，麻痹膈神经以及上胸部血管扩张引起回心血量严重不足，又加上仰卧位所导致心脏血流灌注严重不足而引发的循环紊乱导致血压下降，加之病人因寒冷刺激所致过度紧张，所以自我感觉不适症状明显，表现在生命体征稳定下感觉异常。处理以高流量吸氧、缩血管药物的应用以及合理应用镇静剂，降低痛疼刺激为主，糖皮质激素的适量运用可增强病人的应激性，保证病人生命体征平稳。

教训：遇到二次或多次硬膜外麻醉史的手术病人，再次选用硬膜外腔麻醉时，仔细问询第一次麻醉后有无并发症及术后镇痛方式，如考虑有硬膜外腔粘连现象时，在测试平面过程中按常规测试区域测试平面，凭原有经验判断麻药的常规扩撒方向，通常选择穿刺点在L1-L2，平面首先向足端擴散，所以在前两个实验量注入后按常规先测试双下肢，忽略了胸段的平面检测，此病人在第三次麻药量进入时即已大部分向头端扩散，没有在第二次测试平面时认真测试上腹部感知、觉，是个疏忽和失误。当发现测血压信号弱，结果下降时麻药已都集中在胸段。好在及时对症处理纠正了低血压、恶心等症状，在生命体征稳定下结束手术，母子平安。

原因分析：此产妇硬膜外腔粘连严重，炎性反应表现明显，如单纯是第一次术后镇疼泵药液外渗不足以造成如此严重的粘连现象，我们都知道我们镇痛泵每小时的注入量仅有2ML，基本皮下组织可以吸收，而产妇诉说第一次麻醉穿刺两次，腰部出现一个大包且后期痛疼，不排除当时有硬膜外血肿情况，由此而导致炎性反应和血肿吸收而引发的硬膜外腔粘连。这点提醒我们在与二次或多次手术病人谈话时，问诊一定详细，以免遗漏原有的并发症而让自己麻醉管理出现预估不到的困难。