慢性阻塞性肺疾病合并少见支气管异物1例

张惠群 甘兵 林绍怡

临床资料：

患者74岁男性，“反复咳嗽、咳痰7年余，气促5年，再发10+天”于2018-12-21入院，既往有“慢性阻塞性肺疾病、双肺多发肺大疱、高血压病”病史，吸烟50余年，每日1包;已戒烟3+年， 频繁因“咳嗽、咳痰、气促”于当地医院就诊，诊断为慢性阻塞性肺疾病，入院时体查： R28次/分 BP146/101mmHg spo2%97，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音，心率73次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.社区获得性肺炎3.双肺多发肺大疱4.高血压病2级 高危.入院后查血气分析（低流量吸氧下）校正后氧分压（PO2（T））92.8mmHg，校正后二氧化碳分压（PCO2（T）） 47.90 mmHg ，总二氧化碳（TCO2） 30.50 mmol/L，血常规五分类白细胞计数（WBC） 15.56 10^9/L，中性粒细胞比率（NEUT%） 0.857， D-二聚体正常，超敏C反应蛋白（HS-CRP） 15.59 mg/L，肺炎支原体抗体二项（IgM/IgG）检测、免疫常规（三项）、ESR未见异常，鳞状细胞癌抗原（SCC） 2.00 ng/mL，心电图正常，胸部CT：慢支肺气肿并双肺下叶少许炎症，左肺上叶支气管内见条形高密度影，异物待排，肺功能：极重度阻塞性通气功能障碍，询问患者年少十多岁吃饭时有呛咳一次，事发后咳嗽、气促症状不明显，未予诊治。胸部增强CT进一步检查示：左肺上叶舌段支气管内条状致密影，形态及位置均同前相仿，考虑气管内异物可能，慢支-肺气肿并双肺下叶少许炎症，纤支镜：左肺上叶支气管开口处见一大小约2CM鱼骨样异物阻塞管腔，周围粘膜组织增生、突起，予钳取异物，并于周围粘膜突起处活检送病理检查示间质纤维组织增生伴淋巴细胞、浆细胞及少许中性粒细胞浸润。术后复查胸部CT示气管及所见叶段支气管未见明显阳性异物存留。

讨论：

支气管异物多发生于5岁以下的儿童，成人多见于老年人，可能与老年人喉反射迟钝有关，异物多发生在右侧支气管内，主要因为右侧支气管与主支气管夹角较小，管径粗大，加之吸气时右侧支气管压力较大，也有报道异物发生于左侧支气管者，但少数，发生于左侧支气管者多见于左肺下叶，关于左肺上叶支气管异物的报道罕见。该患者为老年患者，既往有嗜烟史多年，年少吃饭时呛咳一次，异物堵塞在左肺上叶支气管，并非大气道或主支气管，对支气管刺激小，咳嗽、气促临床症状不典型，且无反复咳嗽、咯痰、发热等阻塞性肺炎的症状，容易被忽略。随着年齡的增长，合并有慢性阻塞性肺疾病，容易被慢性阻塞性肺疾病的症状及体征所掩盖，患者未予重视，就诊时不容易被发现，容易漏诊。临床上，对于反复发热、咳嗽、咯痰、气促患者，经积极抗感染治疗后症状未见明显好转，影像学表现为阻塞性肺炎、肺不张、局灶性支气管扩张或肺门肿块影者，应高度怀疑支气管异物可能，首选支气管镜检查。此外，老年患者喉反射迟钝，异物吸入史不详，吸入异物后咳嗽、气促症状不典型，容易漏诊，有些患者合并慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张等慢性疾病，容易误诊。因此，为了提高支气管异物的诊断率，除了详细询问病史，综合患者症状、体征及影像学检查结果考虑外，支气管镜检查成为必不可少的检查方法。

参考文献

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