一例羟氯喹致大疱性表皮松解型药疹患者的护理

王宗宁

摘要：目的 对1例羟氯喹致大疱性表皮松解型药疹采用综合护理方法，为今后该药疹提供护理经验。方法 应用糖皮质激素为主要治疗，丙球蛋白冲击疗法、抗过敏、补液支持治疗为辅助治疗，同时给予保护性隔离措施、心理护理、全身皮肤护理等积极护理措施。结果 患者在医护人员精心治疗与护理下成功控制原发病，患者痊愈出院。结论 抗过敏、隔离消毒、预防感染、精心护理皮损、心理护理等综合护理措施是保证羟氯喹致表皮松解性药疹痊愈的重要基础。

关键词：羟氯喹;大疱性表皮松解型药疹;护理

【中图分类号】R473.5    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）04-180-02

大疱性表皮松解型药疹是药疹皮炎中最严重的一种，临床表现为大片表皮炎症、红斑、水疱，继之松解坏死和剥脱的一组症候群，起病急、发病快，严重者可并发感染、电解质紊乱、肝肾功能衰竭，病死率5%～63%。^【1】我科于2019年3月收治1名少年女性系统性红斑狼疮患者，患者于住院前发生大疱性表皮松解型药疹，经得当治疗及精心护理后痊愈出院。

1临床资料

患者，女性，16岁，于2019-2-25因面部皮疹半年余确诊为系统性红斑狼疮，经“甲强龙、羟氯喹、丙球蛋白”等治疗好转后出院。3-21出现全身皮疹5天拟重症药疹再次入院，入院后体温升高38.3-39.5℃，全身皮疹处瘙痒疼痛，面部、胸背部、双下肢可见密集红色斑疹，压之可褪色，部分伴脱屑。前胸及右腰背部可见多个水泡，较大者直径约3*2cm，左腰背部可见数个直径为1cm左右大小的小水泡，后连接成片。口周少许脓疱，双眼结膜充血，有疱疹，睑结膜局部破溃，睁眼受限，结膜充血（++），几天后出现皮肤破溃糜烂，脱屑，皮肤科会诊诊断为大疱性表皮松解型药疹。

2治疗

立即停用疑致敏药物羟氯喹，遵医嘱给予甲强龙、抗生素静脉输注，以控制炎症、保护胃黏膜、护肝等对症治疗，同时补液维持水电解质平衡。予百力特滴眼剂、可乐必妥、噻吗洛尔滴眼，开思亭、西替利嗪滴剂、酮替芬抗过敏。 因患者SLE本身存在肾损伤并大量使用糖皮质激素导致大量蛋白丢失，拟予丙球蛋白治疗。 10 天后红斑逐渐消退，皮肤无新的剥落，激素递减，12 天后患者表皮生长良好，松解性皮炎痊愈，15天后 SLE 原发病得以控制出院。

3护理

3.1预防感染 置单人间，留陪客一人，谢绝探视。患者表皮大面积松解剥脱，皮肤屏障功能受损，又因使用大剂量激素，患者本身免疫功能低下，因此预防感染是重点.经初步清洁皮损后换上经高压灭菌后的床单、被套、枕套，宽松衣物。保持病室整洁安静，定时开窗通风，紫外线空气消毒2次/d，500mg/L的含氯消毒液抹拭桌椅、拖地2次/d。进入病房穿隔离衣，治疗操作时戴无菌手套。严格无菌技术，血压计、听诊器专用并每日用含酒精湿巾消毒。

3.2皮肤护理 指导患者保持皮肤清洁，修剪指甲，勿抓挠皮肤。 定时更换卧位，避免拖拉推拽。 对于小水疱或渗液少的水疱，让其自然吸收，水疱疱壁尽量保持完整，避免破溃形成创面;对于大疱，经碘伏消毒后，严格执行无菌操作，用无菌注射器进行穿次抽吸。 对溃烂严重渗液较多的创面，先用3%过氧化氢清洗和生理盐水清洗后，再用Ⅲ型安尔碘湿敷，一处湿敷后再更换第二处，每次湿敷不超过全身体表面积的1/3^[2]。 恢复期渗液减少，糜烂面易出现皲裂，可外涂油膏或无菌凡士林油纱覆盖疮面^[3]。已坏死剥脱的表皮应剪除，忌牵拉。输液采取留置针穿刺，穿刺时不宜在皮肤上直接系止血带，需要垫几层纱布并避开皮损，注意观察局部针眼有无发红、渗血、疼痛。取针时动作轻柔，波浪掀揭透明敷贴，以免将患者表皮撕脱，引起感染。^【4】

3.3 黏膜护理（1） 口腔护理：使用依信充分漱口，双唇予凡士林或润唇膏外涂。（2）眼部护理：眼部周围破溃处每日用生理盐水清洗，无菌棉签擦拭分泌物;定时抗生素眼药水滴眼，生理盐水滴眼湿润眼睛。（3）会阴部护理，每日2次用Ⅲ型安尔碘会阴冲洗，保持创面干燥，排便后使用柔软的纸巾，睡前用30度左右的温水擦拭。

3.4饮食护理 鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素流质饮食，使用吸管吸食，待口周皮肤好转后可进食半流食、普食，禁食腥辣刺激、海鲜、鱼虾等易致过敏性食物。 鼓励患者多饮水，每日2500-3000ml，以加速致敏药物的排泄，多食新鲜水果蔬菜，创面有渗出时及时静脉补充营养。

3.5心理护理 患者青年女性，皮肤大面积受损，影响了自我形象，皮疹持续时间长，致使患者存在生理上和心理上的双重痛苦，常出现少言、自卑、情绪低落，让病人做《焦虑自评量表》显示病人轻度焦虑，及时给予心理疏导，给其讲述以往本病成功案例，使其增强信心，消除恐惧，积极配合治疗。 加强与患者家属沟通，取得配合，告知家属勿将负面情绪带至患者面前。出院时再次让病人做《焦虑自评量表》显示病人正常。

3.6药物护理（1）糖皮质激素：用药期间注意观察激素的副作用，定期留取大便做潜血试验，观察口腔粘膜有无白色假膜，是否出现精神症状，在激素减量过程中有无“反跳现象”。（2）丙种球蛋白：丙种球蛋白可增强机体抵抗力，采用大剂量丙种球蛋白静脉输注冲击治疗时，要注意有无血清学反应，输注时严格无菌操作，警惕发热、皮疹、喉头水肿、过敏性休克等情況发生。如有立即停止输注，配合医师及时处理。

讨论

羟氯喹在风湿疾病中运用广泛，近几年发现应用羟氯喹出现皮疹患者往往较重。 曾有报道羟氯喹引起急性发疹性脓疱病和中毒性表皮坏死松解症^[5]，也有报道为脓疱性药物反应^[4]。本文中患者表现表皮大疱性皮肤松解型药疹又称中毒性表皮坏死松解症（TEN），是一种严重的、罕见的急性皮肤黏膜疾病。TEN是皮肤科的危重症，皮肤、粘膜的完整性受损是导致感染的主要原因。治疗、护理若不及时有效，常发生感染、水电解质紊乱和多器官功能衰竭等并发症。综上所述TEN患者的护理重点在于对皮肤以及黏膜的保护，加以合理用药和营养供给，严密观察生命体征、病情变化、药物副作用，并实施积极的心理护理，帮助患者调整心态，提高患者积极性，改善患者预后。

参考文献

【1】陈静，郝睿.大疱性表皮松解性药疹患者的护理[J].保健文汇，2017，（3）：88.

【2】覃媚，陈宝玉，黄海燕. 1 例进行吸碘率试验致大疱型表皮松解型药疹患者的护理[J]. 护理实践与研究，2013，10（6） ：154.

【3】李希国，谢娇. 1 例大疱性表皮松解坏死型药疹患者的治疗与探讨[J]. 中国医药指南，2011，9（8） ：139.

【4】高秀云. 大疱性表皮松解型药疹的护理体会[J]. 中国民康医学.2013，25（16）：82-91

【5】梁可美. 精神科开展“优质护理服务”的实践思考[J].中医药管理杂志，2012，20（8）：812 -814.