我国基本医疗险与商业健康险的发展关系研究

蒋丽彤

摘   要：随着近些年基本医疗保险与商业健康保险的不断改革发展，二者之间的关系一直是学术界存有争议的话题。本文采用空间杜宾模型的分析方法对二者之间的关系进行实证分析。研究结果显示：仅从全国范围来看，基本医疗保险对商业健康保险的发展有明显的促进作用。但是基本医疗保险的空间相关性使得基本医疗险对商业健康保险原本的促进作用被显著替代，并显示出对商业健康保险的阻碍作用。各相邻地区之间商业健康保险的竞争发展存在明显的正向空间溢出效应，即各地区商业健康保险之间呈现相互促进、共同发展的趋势。因此，在抓住机遇推进我国商业健康保险发展的同时，应注重各地区之间商业健康保险发展的平衡问题，防止各地区发展失衡的进一步加剧。

关键词：基本医疗保险;商业健康保险;空间杜宾模型;空间溢出效应

中图分类号：F842.684  文献标识码：A  文章编号：1674-2265（2019）02-0068-08

DOI：10.19647/j.cnki.37-1462/f.2019.02.011

一、引言

基本医疗保险与商业健康保险是我国医疗保障体系的两种重要筹资方式，二者的发展在医疗保障体系中均应受到重视。基于基本医疗保险“保基本”的特征，我们强调以商业健康保险作为基本医疗保险的重要补充，但二者在实际中的发展数据却显示出明显的差距。如图1所示，2012年之后，商业健康保险的同比增长率均在30%以上，且都远高于基本医疗保险的同比增长速度，2015年和2016年健康险的增长率甚至达到了51.87%和67.71%，这与近年来制度的放宽以及近些年我国对商业健康保险的大力宣传倡导密不可分。但从保费规模来看，2016年全年基本医疗保险基金总收入达13084亿元，而2016年全国健康险保费收入为4042.5亿元，仅占基本医疗保险基金收入的30.9%，而在此之前，除2015年商业健康保险保费规模占基本医疗保险的21.5%，2007—2014年商业健康保险的占比均在20%以下。从图1可以看出，随着基本医疗保险改革的不断深化，其基金规模也在不断扩大，基本医疗保险与商业健康保险的保费规模差异巨大，且近些年并没有呈现出差距缩小的趋势。

商业健康保险与基本医疗保险均对被保险人起到分散疾病风险的作用，两者存在互为替代品的某种属性，但同时商业健康保险作为基本医疗保险的“重要补充”，二者之间又存在互补的关系，因此商业健康保险的发展空间明显会受到基本医疗保险发展的影响。这种影响究竟以哪种方式呈现以及会出现什么样的结果，国内外学者基于研究方法与研究背景方面的不同，导致结果有所差异。相关文献可以按照研究角度分为微观和宏观两类，从微观出发主要是研究社会医疗保险的扩张是否会影响商业健康保险的覆盖率，即在扩张基本医疗保险时，是否存在并没有将原本在医疗保险保障范围之外的人群纳入医疗保障体系内，而只是使得原本在医疗保障体系内的人群从购买商业健康保险简单替代为购买基本医疗保险的这种挤出效应;从宏观出发主要是考察社会医疗保险对商业健康保险保费收入规模的影响，即从全行业的角度探究两者之间的关系，这也是本文的研究视角。

二、文献综述

（一）国外文献综述

国外的医疗体系虽与我国不同，但其公共医疗与商业健康保险发展较早，相关研究也更为成熟，在商业健康保险的发展方面，我们有必要梳理国外的研究以作借鉴。国外在商业健康保险与公共医疗保险方面的研究以微观为主，且基本是围绕美国的Medicaid计划进行分析。Medicaid是美国政府为国内低收入水平的人群和单亲家庭提供的公共医疗保障计划，自20世纪60年代建立至今，其覆盖范围不断扩大。

二者之间关系的研究以Cutler和Gruber（1996）为经典。他们采用1987—1992年间美国社保覆盖面扩张时的CPS数据库资料，对Medicaid的参保资格如何影响商业健康保险的覆盖率进行研究，研究结果显示公共医疗保险对儿童个体层面的挤出效应为31%—40%，而Medicaid的扩张虽然也新增了很多家庭层面的人群，但新增家庭人群中却有一半的人以减少相应的商业保险为代价，即认为Medicaid对商业健康保险存在严重的挤出效应。Dubay和Kenney（1997）分别将怀孕妇女和儿童考虑进去，研究Medicaid计划对其商业健康保险的影响，结论认为存在挤出效应，但没有以前估计的那么大。

但随后挤出效应的结论便遭到了质疑。Shore-Sheppard等（2000）对Medicaid计划扩张对企业和个体的影响进行研究，结果显示企业为个体提供商业健康保险的行为并没有受到Medicaid计划扩张的影响。Ham和Shore-Sheppard（2005）选用SIPP的数据，研究Medicaid计划下低收入儿童的反应，认为也没有对商业健康保险产生挤出效应。针对这些质疑，Gruber和Simon（2008）再次运用1996—2001年SIPP的数据进行研究，发现在考虑个体参保资格变化的情况下，对商业健康保险的挤出作用不大，但是当考虑家庭成员的因素后，挤出效应高达60%，且家庭层面的挤出效应是个人层面挤出效应的2倍。

（二）国内文献综述

1. 微观层面。国内文献的微观层面一般采用中国健康与营养调查（CHNS）和中国健康与养老追踪调查（CHARLS）的数据。多数学者采用个人数据进行分析，得出的结论趋于一致，认为基本医疗保险在覆盖率方面会对商业健康保险产生反向作用。

Liu H、GAO S和Rizzo J A（2011）采用2000—2006年CHNS的纵向数据，用差分法测算新农合对中国农村人口购买商业健康保险决策的影响，结果发现在高收入人群中，新农合对商业健康保险的覆盖率产生正向影响，但对儿童尤其是低收入人群的商业健康保险产生明显的擠出效应。Jin Y、Hou Z和Zhang D（2016）采用CHARLS中45岁以上中国人在2011和2013年的数据，对商业健康保险与公共保险以及多重保险的购买人群分析。结果显示在2013年有94.5%的人口至少有一种公共保险，12.2%的人购买了商业保险，而农村人口在95%的置信区间内因为有公共保险而不会购买商业保险，但农村向城市的流动人口，在95%的置信区间内不拥有任何保险，基本医疗保险的覆盖范围会对商业健康保险产生挤出效应。

刘宏和王俊（2012）利用CHNS社区层面的数据而非个人数据进行研究，却得出相反的结论，认为社会医疗保险会显著促进居民对商业健康保险的需求。可以看出，数据角度的选取至关重要，从不同角度出发很有可能会得出截然不同的结论。

2.宏观层面。

（1）以总量作为二者代表性的指标不能剔除人口增长因素的影响。王璐（2009）采用1996—2007年的数据，用全国健康保险总保费收入与城镇基本医疗保险基金总收入进行研究，实证分析表明社会医疗保险与商业健康保险保费收入呈同向增长的关系。然而通过基本医疗保险的代表性指标变化，刘芳芳等（2010）却得出相反的结论，其选取1998—2009年数据，用卫生总费用中政府支出占比表示我国社会医疗保险的发展水平，得出在短期内社会医疗保险对商业健康保险的发展会产生阻碍作用。

（2）剔除人口因素，加入地域因素。朱铭来等（2014）采用2003—2012年我国城镇地区的省级面板数据，用全国人均健康保险保费收入和城镇职工基本医疗保险的人均赔付进行实证分析，通过固定效应模型得出结论，认为社会医疗保险会促进商业健康保险的购买需求。

（3）分组比较分析。大量的研究虽然对商业健康保险与基本医疗保险之间的关系存在分歧，但多数研究结论都认为两者之间的关系非负即正。但通过分组比较，有学者得出与多数研究结果截然不同的结论，认为两者之间不是纯粹的正负线性关系，不同的分组如下：

收入（国别）差异：张颖（2015）将收入水平的不同扩展到国际层面，采用1995—2009年期间世界190个国家的年度数据，商业健康保险支出占GDP的比重为因变量，政府医疗费用支出占GDP的比重为自变量，通过动态面板固定效应数据模型实证得出结论，公立医疗保险制度对商业健康保险存在挤出效应，此种挤出效应存在显著的国别差异。非高收入国家组显示出较为明显的挤出效应，而在高收入国家组中，公立医疗保险制度并不会对商业健康保险的发展产生阻碍作用。

地区差异：彭浩然（2017）将我国按照社会医疗保险发展程度的不同分为三类地区，采用2004—2014 年的省级面板数据进行个体—时间双向固定效应分析，变量采用人均商业健康保险保费收入与人均社会医疗保险基金收入，研究不同地区的社会医疗保险发展水平对商业健康保险发展的影响。结果显示，在进行地区分类后，二者之间存在显著的倒 U 形关系。

综合以上的文献整理，在对二者之间进行实证分析时，应剔除各种因素的影响，尤其要注重地域之间的差异，根据地区间发展的不均衡进行深度分析。有研究表明（陶长琪，2017）各地区之间的经济发展水平存在经济的集聚效应，即地区间的经济发展会在相互之间产生不同的影响关系。而商业健康保险的发展与各地区经济水平密不可分，因此基本医疗保险与商业健康保险是否会在相邻地区之间产生相互影响，以至产生健康险发展的地区集聚效应有待检验。与上述文献相比，本文的创新之处为，考虑到地域间可能会存在的空间相关性影响，采用空间计量模型进行实证分析，以此来检验相邻地区间健康险发展是否存在相互影响的关系。

三、理论分析

挤出效应的理论模型以美国学者Cutler和Gruber（1996）为代表。基本思路为，运用微观经济学的预算线与无差异曲线，将社会保险作为免费品，根据不同的消费者偏好对商业健康保险与社会保险的关系进行分析。该模型表明，当公共保险的价值相对于人们对保险质量的潜在需求而上升时，人们会更倾向于从商业保险向社会保险过渡，此时便有了挤出效应。但事实上，在我国有起付线、报销比例等限制，使得社会医疗保险只具有准公共物品的特性，而并非是一个完全免费的公共物品。因此，应将社会医疗保险与商业健康保险看作对消费者疾病风险转移的两种不同手段，或满足消费者不同风险偏好需求且价格存在差异的两种商品。

（一）全国层次分析

基本假设及相关变量：我国基本医疗保险发展至今，其覆盖率在全国范围内已达到95%以上，因此本文理论模型以我国居民已经拥有基本医疗保险为前提假设。在此基础上，消费者对基本医疗保险[X1]的偏好显示会较弱，而对商业健康保险[X2]的偏好会比较明显（也即[U'X2>U'X1]），因此本文将个人对商业健康保险与基本医疗保险的效用函数设定为拟线性效用函数，形式为[U=X2-1X1]。假设政府的财政支出由生产性支出[G1]和福利性支出[G2]两部分组成，且[G2]全部用于医疗卫生支出，并在居民之间平均分配。[W]代表工资收入水平，且为生产性支出[G1]的增函数，[R]为利率水平，[K]为资本存量。设收入全部用于消费（即[C=I]），用于医疗健康保险方面的消费支出为个人的实际保险消费支出加上政府的福利性支出[C1=bC+G2N]，[N]为人数。建立模型如下：

因此，从全国范围来看[?X2i?X1i=1X21i>0]，即基本医疗保险的发展会促进商业健康保险的发展，同时其二阶导数[-2X-31i]为负，表明基本医疗保险对商业健康保险的促进作用会随着二者的发展程度逐渐减弱。同时可以看出，政府的医疗福利性支出会促进商业健康保险发展，生产性支出即地区的发达程度通过工资增长与经济发展两方面的刺激作用，最终也会对商业健康保险的发展产生正向影响。

（二）区域层次分析

外部性会导致公共产品和服务的生产无效率，解决外部性的方法之一是将正外部性内部化。而区域经济下通过各级政府提供某些地方性公共产品的优点便在于，能够把公共产品的外部性控制在尽可能小的范围之内，从而提高地方公共产品在本辖区内所产生的效用。考虑到我国各地区并非各自独立的经济主体，地区间尤其是鄰近地区之间经济发展相互影响（尹恒等，2011;冷毅等，2014;朱铭来等，2017），且我国确实存在医疗资源之间的跨省市相互利用。因此，地方性公共物品的跨地区使用存在区域性限制，但又非完全限制。此时[i]地区居民在医疗方面的实际消费、当地政府对个人的医疗补贴、[i]地区居民在[j]地区占用的医疗资源减去[j]地区居民在[i]地区占用的医疗资源，三者之和应为[i]地区居民最终在医疗健康方面的总消费。可用如下公式表示：

从全局的估计结果可以看出，空间自相关系数ρ在1%的显著性水平下为正，表明各相邻地区商业健康保险的发展存在相互促进的积极作用。同时在1%的显著性水平下，基本医疗保险对商业健康保险保费规模的发展有显著的促进作用，这与我们国家居民保险意识逐年提高密切相关，基本医疗保险的发展逐渐改善了几十年来国内居民对保险的排斥态度，提高了居民对医疗保险以及商业健康保险的需求;除此之外，门诊医药费、卫生技术人员数、教育程度、人均收入、地方医疗财政支出比的系數为正，但不显著;出院医药费、医疗机构床位数、老年抚养比以及保健支出比对商业健康保险保费规模的发展产生阻碍作用。其中出院医药费和医疗机构床位数对商业健康保险的影响显著为负，可以看出虽然医疗设备以及医疗水平的提高为求医者提供了更好的就医环境，但医疗价格也在不断攀升，而人们对商业健康保险购买意识的提高速度还远不及医疗费用的上涨速度。

空间集聚效应下，基本医疗保险对商业健康保险原本的促进作用被显著替代，在1%的显著性水平下显示出对商业健康保险的阻碍作用，表明地区间的保险发展可能存在策略竞争，本地基本医疗保险的发展会促进本地区商业健康保险的发展，但竞争会对相邻地区商业健康保险的发展产生阻碍作用。在健康险的销售渠道中，个险渠道优势明显，虽然近些年互联网销售渠道也在不断拓展，但健康险条款的晦涩难懂使得互联网仍不能替代保险代理人在销售渠道中的地位。目前健康险行业内的竞争可以说是保险代理人的竞争，而一地区保险市场发展惨淡，必然会驱使保险代理人流向健康险市场发展更好的地区。地区内的基本医疗保险与商业健康保险同向发展，因此若本地区医疗险发展好于周边地区，会吸引更多周边健康险市场的代理人流入本地健康险市场，而代理人流出方的健康险市场若没有更好的应对措施，则可能会进入恶性循环，使得健康险市场的发展更加恶化;同时空间集聚效应也激发了出院医药费、医疗机构床位数、老年抚养比、人均收入、保健支出比对商业健康保险保费收入规模的空间溢出效应，使得这些控制变量的影响系数大幅提升，且出院医药费和医疗机构床位数的影响系数显著为正，表明地区之间的竞争取消了原本的阻碍作用，取而代之的是竞争环境下，相邻地区人均次出院医药费价格越高、医疗机构床位数越多，对本地区商业健康保险保费规模的发展越为有利;但门诊医药费、教育程度和地方医疗卫生财政支出比在空间集聚效应下表现为负的影响，且地方医疗卫生财政支出比影响系数显著为负，且影响程度较大。地方医疗卫生支出很明显会促进当地基本医疗保险的发展，进而刺激本地健康险市场的发展，再次印证了基本医疗保险发展对相邻地区商业健康保险发展的抑制作用。

（2）2007—2016年的模型估计。受2013—2016年健康险市场上理财产品的影响，虽然2007—2016年整体的数据通过了Hausman检验（Prob>chi2 =0.0013），但对基于固定效应的SDM进行的估计结果显示，无论从全局来看，还是从空间集聚效应层面来看，基本医疗保险对商业健康保险的影响均不显著（z值很小而P值很大），即表明基本医疗保险对商业健康保险没有任何影响。此估计结果明显与实际不符，同时国内众多学者的研究结果也表明我国基本医疗保险与商业健康保险确实存在某种影响关系。此结果也再次论证了本文选取2007—2012年数据进行分析的重要性，因此下文均以2007—2012年的数据为基础进行分析。

3. 空间效应测算。空间计量模型的空间效应分为直接效应和间接效应，本模型中，本地区基本医疗保险对本地区商业健康保险的影响为直接效应，对其他相邻地区商业健康保险的影响为间接效应，其中间接效应又可称为空间溢出效应。进一步测算空间集聚下基本医疗保险对商业健康保险的空间效应，结果如表5所示。

从表5可以看出，基本医疗保险对商业健康保险的总效应为负，但没有通过10%的显著性检验，但其中直接效应和间接效应在1%的显著性水平下分别显示为正促进作用和负空间溢出效应，即本地区基本医疗保险的发展会促进本地商业健康保险的保费规模发展，但相邻地区基本医疗保险的发展会对本地商业健康保险保费规模产生阻碍作用，即地区间产生相互抑制的负空间溢出效应。且间接效应是直接效应的2倍，再次表明空间集聚对基本医疗保险与商业健康保险之间的空间效应具有重要影响。

五、结论与建议

本文对我国基本医疗保险与商业健康保险之间的关系进行实证分析。空间相关性检验结果显示，商业健康保险与基本医疗保险在各地区之间均存在显著的空间相关性。而受到人身险费改的影响，2012年以后的商业健康保险数据却显示出很明显的不相关性。模型估计的结果显示，仅从全国范围来看，基本医疗保险对商业健康保险的发展有明显的促进作用，但是空间相关性使得基本医疗保险对商业健康保险原本的促进作用被显著替代，显示出对商业健康保险的阻碍作用，本地基本医疗保险的发展会促进本地区商业健康保险的发展，但各地基本医疗保险发展的竞争会对相邻地区商业健康保险的发展产生阻碍作用;各相邻地区之间商业健康保险的竞争发展存在正向的空间溢出效应，某地区商业健康保险的发展会对其相邻地区健康险的发展起到明显的刺激作用。

全国范围内基本医疗保险对商业健康保险的发展有较为明显的促进作用，因此对于保险公司而言，应跟随基本医疗保险改革与完善的步伐，抓住健康险发展的机遇，加快健康险产品的创新与合理定价，提升服务质量，努力提高商业健康保险在医疗保障体系中所占的市场份额。同时政府也要重视商业健康保险的发展，医疗费用长期刚性上涨的特点导致仅仅依赖政府的财政支出很难应对未来医疗费用增长的趋势。虽然鼓励商业健康保险发展的政策如税优健康险已经出台，但由于限额以及申报手续烦琐等问题，一直属于“叫好不叫座”的状态。而我国居民的保险意识虽然在逐年提高，但目前来看还远低于发达国家水平，因此在商业健康保险的需求刺激方面，仍需继续努力。

同时相关部门也要重视各地区之间发展的平衡，虽然整体上基本医疗保险对商业健康保险有积极的促进作用，但邻近地区的基本医疗保险会对本地的商业健康保险发展产生阻碍作用，这种空间负溢出效应会直接加剧地区之间商业健康保险发展的不平衡。尤其对于三线城市而言，与一线二线城市的相邻很有可能会引起三线城市商业健康保险发展水平更为落后，这种环境下会打击被挤出地区保险代理人的积极性，进而会使得该地区商业健康保险的发展进入恶性循环，不利于该地区居民整体医疗保障水平的提高。

注：

①具体规范措施可参考原保监会《关于规范中短存续期人身保险产品有关事项的通知》等相关文件。

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