中西医结合疗法对蝮蛇咬伤相关生化指标的影响❋

陈海东，龚旭初，吴金娜，杨万富

(南通市中医院中医外科，江苏 南通 226001)

在我国，蝮蛇是分布最广泛的一种毒蛇，致伤病例也最为多见。被蝮蛇咬伤后的患者病情变化快，如得不到及时有效的治疗极易引起脏器功能损害,甚至衰竭、致残或死亡。我院蛇伤专科由季德胜老专家创建，是本地蛇伤救治中心。过去10年间，我院救治蝮蛇咬伤患者4000余例，采用在抗蝮蛇毒血清基础上口服蝮蛇解毒汤等中医药手段治疗蝮蛇咬伤，临床疗效显著。本文旨在从现代医学生化角度探讨该治疗方案的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南通市中医院2016年5至10月蝮蛇咬伤住院患者病例160例，采用随机数字表法分为对照组和试验组各80例。对照组男性33例，女性47例；年龄26～72岁，平均年龄(57.99±10.12)岁；病程1～18 h，平均病程(5.66±4.00) h；病情轻型57例，重型23例。试验组男性29例，女性51例；年龄27～73岁，平均年龄(59.15±10.66)岁；病程1～22 h，平均病程(6.03±4.23) h；病情轻型53例，重型27例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审查批准(2015-001)。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：符合蝮蛇咬伤的诊断标准[1]；病情程度：轻-重型(无脏器功能衰竭)；病程<24 h；年龄在18～75岁之间；知情同意，志愿受试，过程符合GCP规定。排除标准：合并有严重基础疾病者，尤其伴有心、肝、肾、造血系统等原发性疾病者等；属危重型者(有脏器功能衰竭者)；过敏体质或对多种药物过敏者；年龄在17周岁以下或76岁以上者；观察期限内出现速发或迟发型血清反应者；观察期限内出现肢体严重感染或溃疡坏死者；未按规定用药，无法判断疗效或资料不全影响疗效判断者；女性未绝经或处于经期者。

1.3 治疗方法

单纯西医常规治疗做对照组，西医常规治疗：伤口消毒局部常规消毒，不切开，不放血；抗蝮蛇毒血清(上海赛伦生物技术有限公司)6000U 加入0.9%生理盐水 500 ml静脉滴注(加入地塞米松10 mg)，如果血清过敏则按脱敏疗法处理；视病情常规使用抗生素；破伤风免疫球蛋白1500 U皮试后肌注(若皮试阳性同样脱敏分次注射)；补充能量，纠正水电解质紊乱。试验组：对照组+蝮蛇解毒汤口服，药物组成：七叶一枝花15 g，半边莲30 g，半枝莲30 g，金银花30 g，生大黄6 g(后下)，白茅根30 g，车前草15 g，蝉衣6 g，白芷10 g，生地15 g，赤芍10 g，野菊花10 g，生甘草6 g。采用自动煎药机煎取药液，每袋150 ml，每次1袋口服，每日2次，早晚分服，2组均连续治疗 6 d。

1.4 观察指标

2组在治疗前后分别采取静脉血及晨尿送检，根据蝮蛇毒对人体脏器损伤特点及国家中医药管理局医政司推荐的监测项目，记录初诊(第1天)、治疗后(第6天)相应生化指标，如血中性粒细胞比率(N%)、C反应蛋白(CRP)、血小板计数(PLT)、谷丙转氨酶(ALT)、尿红细胞计数(URBC)、血清肌酐(Cr)、血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。观察治疗过程中，2组方案对于上述生化指标恢复比较差异无统计学意义。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组治疗前后 N%、CRP、 PLT指标(炎性指标及血小板)比较

表1显示，与本组治疗前比较，2组治疗后N%、CRP水平均较治疗前明显下降(P<0.01)；而试验组较对照组下降更明显，差异有统计学意义(t=5.097、3.874，P均<0.01)；2组治疗后PLT均有上升，对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P>0.01)，试验组显著上升(P<0.01)，2组治疗后比较差异有统计学意义，试验组上升更明显(t=2.380，P=0.018)。

表1 2组治疗前后N%、PLT、CRP比较

注：与本组治疗前比较:*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后比较:#P<0.05，##P<0.01

2.2 2组治疗前后ALT、URBC、Cr指标(肝肾指标)及CK、CK-MB 指标(心肌酶指标)水平比较

表2显示，与本组治疗前比较，对照组ALT水平无明显下降(P>0.05)，URBC、Cr水平下降明显(P<0.05)，而试验组ALT、URBC、Cr水平均明显下降(P<0.01)；且2组治疗后比较，试验组ALT、URBC、Cr水平均低于对照组(t=4.296、2.308、5.005，P<0.01)。2组CK、CK-MB水平均明显下降(P<0.01),2组治疗后比较，试验组CK水平明显低于对照组(t=4.401，P<0.01)，而CK-MB差异无统计学意义(P=0.420)。

表2 2组治疗前后ALT、Cr比较

注：与本组治疗前比较：*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后比较：##P<0.01

3 讨论

毒蛇咬伤在我国严重危害着广大农民及野战部队战士的生命健康[2]。中医认为，蝮蛇咬伤系外受风火邪毒，风者善行数变，火者生风动血、耗伤阴津。风火相扇则邪毒鸱张，必客于营血或内陷厥阴，或闭肺或伤肾，形成严重的全身性中毒症状[3]。西医学认为，蝮蛇毒属混合毒性，毒蛇咬伤的局部症状多为炎症导致局部肿胀、疼痛、溃疡等，而内脏靶向器官多为肝肾以及心肌损伤[4]。西医治疗以抗蝮蛇毒血清为主，但血清有其局限之处。从作用机制上讲，抗蝮蛇毒血清只能中和游离蛇毒，而对已经造成损伤的靶向器官并无作用，且不能中和毒液引起的炎症和氧化应激，因为抗原-抗体复合物本身就是促炎的[5]，而炎症直接导致肢体肿胀、疼痛等；另外抗蝮蛇毒血清所致的速发型或者迟发型血清反应屡见不鲜。

我院治疗蝮蛇咬伤有着丰富经验，传统治疗以中药内服外敷为主，配合“八风”“八邪”穿刺排毒等。我院内服协定方“蝮蛇解毒汤”是在著名蛇伤专家季德胜先生的指教下，融合了省名中医倪毓生主任排毒解毒的学术思想、蛇伤专家龚旭初40余年的临床经验，针对本地区蝮蛇咬伤的发病特点以及证情变化而形成的。前期临床研究已经证明，在改善患肢肿胀、疼痛方面，蝮蛇解毒汤有其独到优势，且早期口服该汤剂在预防血清反应方面有一定作用[6-7]，但仍缺乏客观的实验室指标支持其临床疗效。笔者参考相关研究[8-9]，选择了上述指标评估蝮蛇解毒汤对患者的炎症、凝血、肝肾功能、心肌、骨骼肌功能的影响。

蝮蛇解毒汤功效为清热解毒，凉血祛风，通利二便，其中七叶一枝花为主药，也是季德胜蛇药的要药。其配合“七星剑”中半枝莲、“夺命汤”中金银花、赤芍，加半边莲、野菊花清热解毒，白芷、蝉衣相配祛风止痉。半枝莲、生地黄、赤芍凉血活血，白茅根、车前草、生大黄利尿通便，清热泻火，通利二便。

蝮蛇咬伤患者早期主要为患肢肿胀、疼痛，而炎症反应贯穿始终。不少学者通过炎症因子层面研究其肿胀机制及程度，认为炎症可导致毛细血管通透性增加、血浆外渗、组织水肿等。现代医学证明，组方中七叶一枝花、半边莲、白芷等[10-12]均有抗炎作用。本试验通过对N%、CRP的观察发现，在加用蝮蛇解毒汤口服较对照组能起到更强的抗炎作用，促进炎症消退。CK为心肌酶指标，但与骨骼肌细胞密切相关[13]。炎症导致肢体肿胀使得肌肉组织中大量CK释放入血，致血清CK值明显升高，在改善CK指标上试验组明显占优，也侧面说明其缓解肢体肿胀的优势。蝮蛇毒易破坏血小板，损伤凝血系统。但Sebastin Santhosh[14]等研究活血化瘀中药发现，其作为辅助的抗氧化剂，能有效清除血管内皮细胞产生的内源性氧，保护血小板，改善蛇毒引起的血小板凋亡。组方中半枝莲、生地黄、赤芍有凉血活血之功，而试验组在改善血小板方面确有明显优势。

Rajesh Waikhom等[15]指出，肾功能衰竭已成为毒蛇咬伤患者最重要的脏器损伤，蛇毒对肾小球、肾小管的细胞损伤直接导致肾小球滤过率下降，肌酐升高，继而出现内环境紊乱，因此早期保护肾功能尤为重要。西医以早期药物扩容、利尿为主，而组方中半枝莲有利水解毒之功，配合车前草、白茅根利尿消肿，可防浊瘀伤肾又可利水消肿，促进肿胀消退，这与西医治疗不谋而合。试验组确实可以有效降低Cr水平，减少尿中红细胞，促进肾功能恢复。中医肾主水液、司开阖作用可以调节人体水液平衡，配合生地黄补益肾脏之阴，肾气得复，清者得升，浊者得降，水液得通，亦促进肿势消退；组方中生大黄有通腑邪热、逐瘀通便之用，配合上述利尿消肿之药，共奏通利二便之功，并遵循毒邪有出路的排毒理念。另外数据显示，加用蝮蛇解毒汤可以有效降低ALT，起到降酶护肝作用，而组方中的半边莲、半枝莲有解毒护肝之功。

综上所述，为佐证蝮蛇解毒汤的临床治疗效果，试验从生化指标层面着手，发现加用蝮蛇解毒汤对患者炎症、凝血、肝肾功能指标影响较大且改善明显，与全方彰显的解毒与排毒并重、消肿止痛、局部与全身兼顾、保护肝肾等重要脏器的思想吻合。尽管对心肌酶指标CK-MB的治疗效果与西医组无明显差异，但这并不妨碍蝮蛇解毒汤治疗蝮蛇咬伤的治疗价值及优势，也为今后组方的优化提供了一定的参考。