骨科手术部位感染的危险因素和患者参与预防感染的作用

王宇飞，廖月桂，袁瑜莲，龚大彬，王贵强

手术部位感染（surgical site infection，SSI）是指围手术期发生在切口、手术深部器官或腔隙的感染[1]。研究显示，骨科SSI约占外科手术患者医院感染的35%～40%[2]。骨科患者发生SSI，轻者将会延缓伤口愈合、延长住院时间，重者可能会致残甚至危及生命。目前，很多针对骨科SSI的预防策略主要是指向医护人员，而忽视了作为预防骨科SSI的主体——患者[3]。临床上，预防骨科患者SSI永远是医院感染管理工作的重点，近年来患者参与骨科SSI对保障患者安全的作用日益受到关注。为了有效降低骨科患者SSI发生率，本研究回顾性分析2015年6月—2017年6月手术治疗的248例患者的临床资料，探讨骨科手术部位感染的危险因素和患者参与预防的作用，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象纳入标准 （1）首次接受骨科手术；（2）意识清楚、无沟通障碍；（3）同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）围手术期后发生感染；（2）有严重智力障碍、沟通障碍者。

本组共248例，以时间为先后，将前期的124例作为对照组，后期的124例作为观察组。对照组：男63例，女61例；年龄18～67岁，平均（41.28±8.25）岁。地域，农村59例，城镇65例。手术类型，浅表手术43例，深部手术39例，腔隙手术42例。观察组：男60例，女64例；年龄17～66岁，平均（40.26±9.75）岁。地域，农村61例，城镇63例。手术类型，浅表手术44例，深部手术41例，腔隙手术39例。两组基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组手术后进行常规护理 如发放骨科术后预防感染的健康宣传手册；告知患者配合预防各种引流管脱落的注意事项；给予营养支持指导，在保证营养充足的同时，预防便秘；避免与呼吸道感染者接触以预防肺部感染等。

1.2.2 观察组参与对象包括SSI预防倡导者与患者自身，具体方法如下：

1.2.2.1 对发生SSI的危险因素进行分析 包括年龄、性别、金葡菌定植、糖尿病、血糖水平、基础疾病、体质指数、吸烟史、睡眠状况等[4]。针对相关因素，制定患者参与的预防措施。

1.2.2.2 预防指导者指导者对影响因素（如年龄、性别、多重耐药菌筛查等）进行评估 通过健康宣教，让患者知晓相关因素，提高患者参与的意愿。指导患者参与自我管理，根据患者及其家属的文化程度，指导其参与预防，如对多重耐药菌筛查、戒烟、保温、淋浴、监测血糖等进行相应的指导。信息互动，建立合作关系。当患者对预防的相关措施存在疑问时，鼓励其及时与医护人员沟通，提高患者的参与程度。对于参与依从性相对较差的患者，应加强沟通交流，以取得患者信任，激发患者的参与意愿。多重耐药菌筛查[5]，手术前指导患者通过鼻腔筛查是否携带金黄色葡萄球菌（MRSA、MSSA）。若筛查结果为阳性，指导患者在手术前3～5 d开始使用莫匹罗星软膏、洗必泰进行沐浴，以去定植治疗，一直持续到术前夜或手术当日。

1.2.2.3 患者参与 手术前1个月左右，对有吸烟嗜好的患者进行指导，劝其戒烟。避免不必要的去除毛发。如果确实需要去除，推荐使用电推剪，避免自行使用剃刀。在术前或运送手术室途中，若患者感觉寒冷，根据自己的需求添加被子，确保围手术期间深部体温维持在36℃以上[6]。手术前一晚或手术当日早晨，患者可用氯己定（洗必泰）进行抗菌沐浴，减少手术部位的病原菌数量[7]。糖尿病患者，于术前1个月根据专业医生的指导控制血糖水平，密切监测。非糖尿病患者要维持围手术期血糖稳定，以减少术后感染的可能。切口护理注意手卫生，禁止患者或探视者自行揭开伤口敷料，接触切口。监督、确保医护人员在操作（如更换切口敷料等）时做好手卫生。若超过时间较长（手术后超过48 h[8]），要及时更换敷料。如感觉切口红、肿、热、痛等，及时向医护人员反映。注意营养。肥胖患者术前注意控制体重，营养不良患者术前术后注意补充营养。主动获取相关知识，预防伤口感染。

1.3 观察指标 （1）统计两组发生SSI的因素并进行分析，包括年龄、性别、金葡菌定植、糖尿病、血糖水平、基础疾病、体质指数、吸烟史、睡眠状况。（2）参照2001年卫生部SSI诊断标准[9]，采用自行设计的SSI情况量表对手术部位发生感染的情况进行统计，包括浅表手术切口感染、深部手术切口感染、腔隙感染。（3）采用自行设计的患者满意度登记表，对术后满意情况进行统计。满意度=（非常满意+满意）/总数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行处理，单因素分析采用卡方检验或t检验，多因素分析采用非条件Logistic回归分析。计数资料用[n，%]表示，采用χ2检验进行验证。若P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨科患者发生SSI相关因素的单因素分析 248例中，患者在糖尿病、金葡菌定植、血糖控制水平及吸烟史对SSI的影响比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。患者在年龄、性别、基础疾病、体质指数、睡眠状况对SSI的影响比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 骨科患者发生SSI相关因素的单因素分析结果

2.2 骨科患者发生SSI相关因素的多因素分析 以是否发生感染为因变量，以性别、年龄、金葡菌定植、糖尿病、血糖水平等9个变量为自变量，采用向前似然比法行逐步多因素Logistic回归分析。见表2。

表2 骨科患者发生SSI相关因素的多因素分析结果

2.3 患者参与影响SSI相关因素管理的依从性 观察组在参与多重耐药菌筛查、控制血糖、主动戒烟方面的依从性优于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者SSI发生情况 对照组浅部感染、深部感染、腔隙感染率分别为4.8%、2.4%、4.0%，均高于观察组的1.6%、1.6%、0.8%（P＜0.05）。见表4。

2.5 患者满意度 对照组患者满意度情况低于观察组（P＜0.05）。见表 5。

表3 两组患者参与影响SSI相关因素管理的依从性情况比较[n（%）]

表4 两组患者SSI发生情况比较

表5 两组患者满意度情况比较

3 讨论

3.1 骨科患者发生SSI相关因素的多因素分析 骨科SSI是医院感染中最常见的感染类型之一，引发的危险因素较多且繁杂。本研究通过对发生SSI相关因素进行单因素分析，发现患者在年龄、性别、基础疾病、体质指数、睡眠状况对SSI的影响，差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与该年龄段的患者相对集中且文化程度差异不大、睡眠状况的评估缺乏统一标准及未能改善患者的营养状况有关。本研究通过对发生SSI相关因素的多因素分析，结果显示：发生SSI的相关因素包括金葡菌定植、糖尿病、血糖水平、吸烟史。这与徐海丽等[10]对脊柱手术患者术后切口感染的相关因素分析的研究结果一致。此外，高雪等[11]研究认为，发生SSI可能与由于预防性抗菌药物的抗菌谱仍存在局限性，使手术部位的感染时有发生。万玉英等[12]研究认为，血糖水平增高是SSI的独立危险因素。陈金明等[13]研究发现，吸烟会影响成纤维细胞的形态和活动度，造成异常纤维组织的堆积而影响伤口愈合。因此，笔者认为，在预防SSI发生的健康教育中，要针对发生SSI的相关因素，充分调动患者参与预防SSI发生的积极性，提高患者参与预防SSI发生的依从性。

3.2 患者参与SSI管理依从性与SSI发生情况相关性控制和预防骨科SSI 在强调医护人员引导作用的同时，应重视患者参与。戴雨梅等[14]研究显示，将患者纳入到预防骨科SSI中，可有效提高医护人员的手卫生和在执行无菌操作的依从性，降低骨科手术部位的感染率。2017年指南[15]指出，无论患者是否患有糖尿病，在围手术期间均应维持血糖稳定，把血糖目标值控制在≤200 mg/d L 或11.1 mmol/L。此外，Hibbard 等[16]研究发现，吸烟可使中性粒细胞和单核细胞的杀菌能力分别降低50%和68%，致使患者创伤修复能力、切口愈合能力及机体防御能力降低。本研究中，观察组在参与多重耐药菌筛查、控制血糖、主动戒烟方面的依从性优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而观察组手术部位总感染率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明提高患者参与SSI管理依从性，与降低SSI发生率存在一定的相关性。本研究中，观察组在参与控制体重的依从性与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可能与患者在短时间未能将体重控制在正常范围内有关。而控制体重与降低SSI的发生率是否存在相关性，需进行进一步的探讨。

3.3 充分调动患者参与骨科SSI的预防 在预防SSI的护理质量安全管理中，患者是接受者，更是参与者。有研究提出，在实际工作发现，患者实际参与预防感染的程度远低于患者的参与需求，患者只是单纯的被视为医疗服务的接受者，而忽略了患者在预防感染中的主体作用[17]。鼓励患者参与预防感染，旨在代表患者的心声，坚持以患者为中心，是对尊重患者权利、保证患者安全、提高患者满意度、改善临床结局、提升医疗护理质量的重要体现[18]。刘彤等[19]研究发现，将患者纳入到预防骨科手术部位感染管理中，可有效提高医护人员的手卫生和在执行无菌操作的依从性，降低骨科手术部位的感染率。本研究发现，提高患者参与SSI管理依从性，与降低SSI发生率存在一定的相关性。因此，护理人员应充分调动患者的主观积极性，提高患者参与多重耐药菌筛查、控制血糖、主动戒烟方面的依从性，提升患者参与预防感染的认知程度，从而提高患者参与预防骨科SSI的意愿。

将患者纳入到骨科SSI的预防管理体系中，打破传统SSI预防指南的束缚，充分发挥患者的主体作用，规避医院感染不良事件发生，是一个值得肯定的新思路，对医院感染质量控制和患者康复具有重要意义。