肝硬化静脉曲张破裂出血后早期再出血和死亡危险因素分析

崔星亮　韩莉萍　施海法

【摘  要】目的：探讨肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血后早期再出血和死亡的临床危险因素。 方法： 回顾性研究2015年1月至2020年12月河北工程大学附属医院消化内科住院的215例肝硬化静脉曲张破裂出血患者，统计其临床资料，包括年龄，性别，病因，出血部位，Child-Pugh评分，内镜下表现，血常规、凝血及生化等因素对出血后早期再出血导致死亡的影响，寻找独立危险因素。结果：所有患者平均年龄51岁。30%的患者为病毒性肝炎患者。 79%只有食道静脉曲张。50例患者 （23%）出现治疗后再出血。 25例（11.5%）在10天内死亡，其中52%出现再出血（p0.01）。 单因素分析显示，早期再出血死亡与高龄（p0.018）、PT（p0.022）、低血钠（p0.03）、血小板减少（p0.05）、转氨酶升高（p0.02）有显著相关性。 结论： Child C级以及凝血酶原活动度减低是预测肝硬化患者静脉曲张破裂出血后再出血的危险因素。高龄、凝血酶原活动度减低、低血钠、低血小板计数、谷丙转氨酶升高以及合并肝性脑病是肝硬化静脉曲张破裂出血死亡的危险因素。

【关键词】肝硬化;静脉曲张;再出血;死亡;危险因素

【中圖分类号】R159      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2020）09-0273-02

【Abstract】Objective：To explore the clinical risk factors of early rebleeding and death after bleeding of esophageal varices in cirrhosis. Method： From January 2015 to December 2020， 215 patients with varicocele bleeding due to cirrhosis in the Department of Gastroenterology， Affiliated Hospital of Hebei University of engineering were studied retrospectively. The clinical data， including age， gender， etiology， bleeding site， child classification， endoscopic performance， blood routine， coagulation and biochemical factors， were analyzed to find the independent risk Factor. Results：the average age of all patients was 51 years old. 30% of the patients were viral hepatitis patients. Only esophageal varices were found in 79%. 50 patients （23%） had rebleeding after treatment. 25 cases （11.5%） died within 10 days， 52% of them had rebleeding （P 0.01）. Single factor analysis showed that the early rebleeding death was significantly correlated with the elderly （P 0.018）， Pa（P 0.022）， hyponatremia （P 0.03）， thrombocytopenia （P 0.05）， and transaminase （P 0.02）. Conclusion： Children Grade C and prolonged Pt time are the risk factors of rebleeding after variceal bleeding in patients with cirrhosis. Old age， reduced prothrombin activity， low blood sodium， low platelet count， elevated glutamic pyruvic transaminase and hepatic encephalopathy are the risk factors of death in patients with varicocele hemorrhage.

【Key Words】Cirrhosis;Vsrices; Early rebleeding;Death; Risk factor

食管、胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压最危险的并发症，其发病率和死亡率一直很高。 尽管内镜下治疗技术不断提高，在处理静脉曲张出血方面取得了很大进展，但肝硬化患者出血后的死亡率仅下降了20% ^[1]。近年来有研究结果显示，初次内窥镜检查期间的活动性出血、静脉压力梯度、门静脉血栓形成、Child-Pugh分级均是患者死亡的危险因素^[2]。这些数据是通过回顾性研究收集的，在这些研究中，静脉曲张破裂出血后的死亡率大于50%。但是这些研究均建立在低样本量基础上^[3]。最近的研究表明这些评分能够预测肝硬化患者的早期死亡率^[4]。 现评估肝硬化静脉曲张出血后早期再出血和死亡的危险因素，并进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1临床资料  2015年1月至2020年12月在我院住院的肝硬化静脉曲张出血患者215例。 所有病例诊断符合2018版“病毒性肝炎防治方案诊断标准”，肝硬化的诊断是基于临床、生物学、内窥镜和影像学诊断标准的综合判断。我们只纳入第一次出血的患者，所有患者入院时出现呕血和/或黑便，均通过内镜检查明确诊断为静脉曲张出血，有或无活动性出血，且可除外其他原因的出血。 所有患者均接受食管静脉曲张套扎治疗，并辅以PPI抑制胃酸，必要时进行输血治疗，在研究期间，没有患者接受血管活性药物治疗。

1.2 观测项目  所有患者在出血发生后24小时内完善相关检查及资料统计。包括：年龄、性别、腹水情况、肝性脑病、是否活动性出血，内镜下表现，血小板计数、转氨酶、凝血酶原活动度、肝硬化病因及肝功能Child-Pugh分级。根据2015年Baveno VI标准判断出血后早期再出血，死亡节点为出血后10天内死亡^[5]。

1.3  统计学方法   采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料以X±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验，p<0.05为差异有统计学意义。

结果

共收集 2015年1月至2020年12月215例肝硬化患者。 病人的临床特征见表1。 平均年龄51岁，男性和女性人数无差异，41% 为乙肝后肝硬化，18% 为丙肝后肝硬化，Child分级，11%为A级，67% 患者为B级，22% 为C级，49% 合并腹水。 大多数患者（82%）单独食管静脉曲张，18%同时存在食管静脉曲张和胃静脉曲张，初次内镜检查发现活动性出血66例（30%）。 入院时的平均血红蛋白水平为87 g /L。血钠平均水平为136.7mmol/L。

所有患者中50名患者（23%）出现早期再出血。 单因素分析结果显示，早期再出血与凝血酶原活动度（Pa）减低有显著相关性（p 0.05）。 Child C组两者之间比较差异性显著，具有统计学意义，（p 0.03），Child B组两者之间比较，34例出现再出血，差异性无统计学意义，（p 0.2），40% 早期再出血患者合并腹水（p0.1），差异无明显统计学意义。 初次内窥镜检查中34%有活动性出血（p0.3），两组之间比较差异无统计学意义（表2）。

我们的研究结果显示，出血后6周内死亡患者25例（11.5%） ，其中13例（52%）出现再出血，（p=0.01） ，两组之间比较差异显著，具有统计学意义。单因素分析还显示，早期死亡与患者年龄（p 0.018）、凝血酶原活动度（p 0.022）、低血钠（p 0.03）、合并肝性脑病（P0.03）、血小板计数减少（p 0.05）和转氨酶（p 0.02）有显著相关，差异性显著，具有统计学意义。性别、腹水以及Child分级两组之间比较，无明显差异。（表3）

3 讨论

静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症的严重并发症、肝硬化伴食道胃底静脉曲张患者有19%～40%最终发生上消化道大出血，其中40%～70%的患者因首次出血而死亡，肝硬化静脉曲张破裂出血是门脉高压最常见的并发症，再出血及病死率极高^[6]。我们研究中的再出血率为23% ，低于Marcel^[7]在2014年的报告（35.8%）和 常晨军^[8]在2013年的报告（44%） ，但大致相当于MUNTANER et al^[9]在2010年的报告（24%）。 这种差异可能是由于诊疗技术的规范和进步有关。

在我们的研究中，所有的患者都接受了内镜下套扎或硬化剂注射治疗。 通过这些系列的比较，我们可以得出结论，内镜治疗对肝硬化伴静脉曲张出血的患者有效，这一结论已经得到其他研究的证实。在CHEN WT等人的研究中^[10]，单变量分析显示低白蛋白，高白细胞计数，Child B和C级评分，腹水的存在，以及肝性脑病是肝硬化患者再出血的预测因子，这些结果与一些研究中发现的相似。在我们的研究中，只有Child C级以及凝血酶原活动度减低是再出血的危险因子，其他因素与再出血没有显著的相关性。这个结果意味着凝血障碍严重程度可能在再出血中起关键作用。

在我们的研究中，患者的年龄是出血后早期死亡的预测指标，这与罗薛峰等^[6]人的系列研究一致，他们发现65岁以上的老年人与早期死亡有显著相关。 这一因素可能与在老年人群中多脏器损伤因素有关，以及肝硬化失代偿难以治疗有关^[11]。 Child-Pugh评分，MELD评分≥18，是否有腹水，初次内窥镜检查是否有活动性出血，合并肝性脑病、高转氨酶水平和低钠血症是早期死亡的预测指标^[12]。 在我们的研究中也发现了最后两个参数，这与其他研究一致。

综上所述：Child C级以及凝血酶原活动度是预测肝硬化患者静脉曲张破裂出血后再出血的危險因素。高龄、凝血酶原活动度、低血钠、低血小板计数、高转氨酶以及合并肝性脑病是预示早期死亡的因素。对于高危人群，应采取相关措施加以预防。

参考文献

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基金項目：

邯郸市科学技术研究与发展计划项目（N1223108089-10）