综合管理在慢性肾脏病3～4期患者中的应用效果

张和平 徐丹 岳燕林 张捷 刘佳丽 王小红 赵宗阳 廖华伟

[摘要] 目的 探討综合管理在慢性肾脏病3～4期患者中的应用效果。 方法 选取川北医学院附属医院、西充县康桥医院和南充友豪医院在2016年3月～2018年2月收治的慢性肾脏病3～4期患者81例，以抽签形式随机分为对照组（40例）和观察组（41例）。分别采用常规管理、综合管理，观察3个月比较两组管理效果。 结果 观察组饮食管理、治疗管理、躯体活动管理和社会心理管理评分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组管理3个月后营养正常患者比例明显高于对照组，血尿酸水平低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 综合管理在慢性肾脏病3～4期患者中的应用效果突出，可显著改善患者营养状态及降低血尿酸水平，提升疾病管理能力，值得推广。

[关键词] 综合管理;慢性肾脏病;血尿酸;营养

[中图分类号] R692          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）10（a）-0106-04

Application effect of comprehensive management in chronic kidney disease patients in stage 3-4

ZHANG Heping1   XU Dan1   YUE Yanlin1   ZHANG Jie1   LIU Jiali1   WANG Xiaohong2   ZHAO Zongyang3   LIAO Huawei1

1.Department of Nephrology， Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong   637000， China; 2.Department of Internal Medicine， Kangqiao Hospital of Xichong County， Sichuan Province， Nanchong   637000， China; 3.Department of Internal Medicine， Nanchong Youhao Hospital， Sichuan Province， Nanchong   637000， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of comprehensive management in patients with stage 3-4 chronic kidney disease. Methods Eighty-one patients with chronic kidney disease in stage 3-4 were selected from Affiliated Hospitals of North Sichuan Medical College， Kangqiao Hospital of Xichong Country and Nanchong Youhao Hospital from March 2016 to February 2018. The patients were randomly divided into the control group （40 cases） and the observation group （41 cases） by lottery， and they were treated with routine management and comprehensive management respectively. The differences in management effects between the two groups were observed for 3 months. Results The scores of diet management， treatment management， somatic activity management and psychosocial management in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. After 3 months of management， the proportion of nutritional normal patients in the observation group were significantly higher than those in the control group， while the level of serum uric acid was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of comprehensive management in patients with chronic kidney disease in stage 3-4 is very effective. It can significantly improve the nutritional status of patients and reduce the level of serum uric acid， while enhance the ability of disease management. It is worthy to promote.

[Key words] Comprehension management; Chronic kidney disease; Serum uric acid; Nutrition

慢性肾脏病（chronic kidney diseasa，CKD）是对影响肾脏结构及功能的各类肾脏疾病总称，现阶段已成为威胁全世界公共健康的主要疾病，病死率位居慢性疾病致死的前5位。据调查，我国40岁以上人群CKD发生率为8%～9%，其中3～4期患者约占40%。与正常人群比较，CKD患者生理、心理及社会适应性均较低[1]。对于CKD3～4期患者而言，单纯采用药物治疗效果并不理想，干预重点在于改善患者肾功能，延长寿命及提升生活质量[2]。林建荣等[3]研究发现，CKD患者在长期治疗中，对治疗信息、心理支持及照护等方面的需求日益增多。然而，科学有效的管理工作直接影响临床诊疗决策及患者治疗依从性，最终影响患者病情进展。鉴于此，本研究以81例CKD3～4期患者为研究对象，对综合管理的应用价值进行探讨。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月～2018年2月于川北医学院附属医院（以下简称“我院”）、西充县康桥医院和南充友豪医院就诊的81例CKD3～4期患者作为研究对象，按照抽签法随机分为两组，对照组（40例）和观察组（41例）。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。见表1。该研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》中CKD诊断标准[4]，肾脏结构或功能异常≥3个月;②按照美国肾脏病基金会制订的K/DOQI指南[5]，患者临床分期为3～4期;③临床资料完整。排除标准：①合并慢性传染性感染、风湿免疫系统疾病、严重心脑血管事件等;②神经系统障碍，无法沟通;③配合度差。

1.3 方法

对照组采用常规管理，结合患者病情特点遵照科室规定实施干预措施，包括用药指导、疾病知识宣传等。观察组实施综合管理，具体操作措施如下：①成立综合管理小组。由1名护士长、2名管理人员、3名肾内科医生、1名营养师构成，均为本科以上学历，临床经验丰富。由护士长担任组长，督导管理项目实施和考评。采用头脑风暴法、鱼骨图对CKD3～4期患者管理中存在的问题进行分析，并结合患者临床资料及主要照护者能力、家庭环境制订个性化综合管理方案。②健康教育。采用动机性访谈形式与患者1对1面谈或电话访谈，访谈流程由开场白-引入讨论-切入正题-预约下次访谈4个环节构成，时间20～30 min。期间注意了解患者营养情况、饮食运动等生活习惯，与患者建立相互信任的护患关系，根据患者所处行为转变阶段开展访谈内容。在此基础上辅助集体讲座、播放视频、互动讨论、制作发放宣传手册等形式寓教于乐，以调动患者参与积极性。③饮食指导。调整患者不良饮食结构，食用优质蛋白食物0.6 g/（kg·d）。在限制蛋白总量的基础上保证食物中优质蛋白质含量≥50%，如牛奶、瘦肉、鸡蛋等。同时以麦淀粉代替部分普通面粉及大米，保证热量供给30～35 kcal/（kg·d）。少吃火锅、动物内脏、海鲜、肉汤等高嘌呤食物。其次戒酒，多吃水果、蔬菜等碱性食物。对于未出现水肿患者鼓励多饮水、果汁等，保证每日尿量>2000 mL[6]。同时制作24 h饮食回顾单，护士长每隔1个月问题总结1次，并进行针对性纠正[7]。定期为患者测量血压、身高，并计算体重指数。超重患者（体重指数≥23 kg/m2），应督促减重。④运动指导。根据患者身体健康状况，推荐适宜的运动方式。例如散步、太极拳、打羽毛球、游泳等，运动量逐步增加，运动强度以患者没有出现疲劳等现象作为标准。同时告知患者多休息，适度工作，保持规律作息。⑤用药指导。患者复诊时管理人员核对用药情况，统一发放用药小药盒，在盒子上粘贴各种药物信息（服药剂量、时间等），指导患者将所用药物按照日期提前摆好，避免忘服及少服。同時主动为患者讲解各类药物的用法用量、作用及常见不良反应等，告知遵医嘱服药的重要性[8]。⑥心理干预。以《性格心理学》[9]理论为指导，结合患者性格特点、文化程度实施个性化心理疏导。尊重及公平对待每一位患者，以“共情”模式给予患者关怀、鼓励，引导患者说出自身真实感受，在了解心理症结基础上实施心理疏导。观察患者情绪变化，采用放松疗法、音乐疗法、注意力转移法帮助患者提高情绪调节能力。做好患者家属工作，构建良好的家庭支持系统，引导家属督促患者配合治疗，并给予陪伴及关心。

1.4 观察指标与判定标准

①管理3个月结束后，采用于萍2011年编制的慢性肾脏病自我管理量表[10]对患者疾病自我管理能力进行评价，包括治疗管理、饮食管理、躯体活动管理、社会心理管理4个维度31个条目。各维度Cronbach′s α系数0.717～0.841，重测信度0.898，内容效度指数0.840～0.933。每个维度总评分124分，得分越高，患者疾病自我管理能力越高。②管理前、管理3个月后，以肾脏病患者改良主观综合性营养评估（SGA）评分法进行营养状态评估。项目包括体重下降程度、饮食变化、胃肠道症状、活动能力、肌肉消耗程度等，采用1～5分等级评分法，≤7分、8～15分、≥16分，分别表示营养正常、轻中度营养不良、重度营养不良。③两组患者管理前后采用尿酸氧化酶一过氧化物偶联法进行血尿酸水平的检测。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0对所得数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计量资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者自我管理能力比较

观察组治疗管理、饮食管理、躯体活动管理、社会心理管理评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者管理前后营养状况比较

管理前，两组不同营养状态患者比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组管理后营养正常患者比例明显高于管理前及对照组管理后，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患者管理前后血尿酸水平比较

管理前两组血尿酸水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组管理前后血尿酸水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;观察组管理后血尿酸水平显著低于管理前，且明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

王亚华等[11]和Chen等[12]研究报道，高尿酸血症是诱导CKD的独立危险因素，与病情严重程度密切相关。李小庭等[13]研究中发现，当血尿酸水平处于最低或最高时，均可增加全因死亡风险，认为血尿酸水平表达异常是导致CKD患者死亡的重要原因。一方面，有学者认为随着血尿酸水平的增高，还会导致CKD3～4期患者心血管事件发生风险增加，考虑主要与尿酸、氧化应激、炎性因子等协同作用有关[14]。另一方面，调查发现20%～50%的CKD患者血透期间伴有不同程度的营养不良，主要与患者食欲差、蛋白质及能量摄入不足、代谢性酸中毒等因素相关，会导致肾小球高灌注及高压力，加重肾功能损害[15]。鉴于此，我院将“饮食管理”作为CKD3～4期疾病综合管理重点内容之一，在了解患者饮食特点的基础上指导以低磷、高优质蛋白质饮食为主，并制作饮食回顾单来分析饮食未达标的原因，通过有效减少外源性嘌呤摄入控制血尿酸水平。另外注意戒酒、多饮水及多吃碱性食物，以增加尿酸排泄。管理后观察组血尿酸水平明显下降，与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05），且85.4%患者營养状态恢复正常，证实饮食管理能够改善CKD3～4期患者血尿酸水平及营养状态。段楠等[16]研究认为，血尿酸能够诱导肾脏分泌炎症介质，引发肾小管炎性增生、蛋白尿、肾小管间质损伤等一系列并发症。而通过饮食管理将血尿酸水平控制在合理范围内后，能有效减轻CKD症状及阻碍疾病进程，改善预后。

通过循证支持了解到CKD患者多为老年人，自身理解力、记忆力逐步衰退，加之多数患者合并高血压、糖尿病等基础性疾病，服药种类多，经常出现错服、漏服及重复服药的现象，严重者甚至用药过量或增加不良反应发生风险[17]。综合管理中要求管理人员在患者就诊时核对用药情况，主动为患者讲解用药知识及发放小药盒等，能够起到督促用药的作用。同时强调在健康教育过程中，管理人员耐心细致、语言通俗易懂。对于文化程度低、听力下降患者可进行一对一动机访谈，有助于加强教育针对性。除此之外，为了提升患者疾病管理能力，我院还从以下两个方面加强综合管理：①躯体活动。研究发现，CKD患者血尿酸水平较高与体重指数明显相关，加之现阶段社会大众生活水平提高、高脂饮食的摄入，多数患者普遍超重[18-20]。因此，指导患者开展散步、太极拳、游泳等躯体活动，有助于患者控制脂肪囤积，起到减重的效果。另外，蓝活等[21]研究指出，高尿酸血症发生率与高血压呈明显正相关，鼓励患者适量运动控制血压水平，同时指导患者避免过度劳累、规律作息可规避诱发肾功能损害加重的危险因素，进而增加尿酸排泄率。②社会心理。综合管理中以《性格心理学》[9]理论为指导，要求医护人员始终将人文关怀理念贯穿其中，围绕“创设良好心理环境，满足患者内在需求，消除不良情绪反应”等目标为患者开展心理疏导工作。耐心倾听患者主诉将心理症结归类，有助于个性化开展疏导工作，提高患者配合治疗及管理工作的积极性，达到维持良好健康状态的目的。本研究结果显示，观察组管理后治疗管理、饮食管理、躯体活动管理、社会心理管理评分均高于对照组，这与陈蕊等[22]研究结果一致，均证实综合管理在改善CKD3～4期患者疾病管理能力中优势显著。

综上所述，综合管理在CKD 3～4期患者中的应用效果显著，能够有效改善患者营养状态及血尿酸水平，提升疾病管理能力，可在临床推广。

[参考文献]

[1]  Washinger K. An integrated approach：hypertension management in patients with chronic kidney disease [J]. Advance for Nps & Pas，2014，5（1）：16-17.

[2]  Vakilzadeh N，Phan O，Ogna V F，et al. New aspects of hypertension management in patients with chronic kidney disease [J]. Revue Médicale Suisse，2014，10（441）：1668-1672.

[3]  林建荣，高艳，王玲，等.系统营养管理干预对慢性肾脏病患者临床转归的影响[J].湖北理工学院学报，2018，12（1）：17-18.

[4]  上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组，高翔，梅长林.慢性肾脏病筛查诊断及防治指南[J].中国实用内科杂志，2017，37（1）：28-34.

[5]  赖玮婧，刘芳，付平.慢性肾脏病评估及管理临床实践指南解读——从K/DOQI到KDIGO[J].中国实用内科杂志，2013，33（6）：448-453.

[6]  杨楠，蔡亚宏，刘倩，等.营养指导与饮食控制对慢性肾脏病患者自我管理和营养状况的影响[J].临床医学工程，2018，10（1）：105-106.

[7]  乔德丽，山岚，冯景，等.126例维持性血液透析患者膳食调查[J].中国食物与营养，2017，23（10）：81-85

[8]  傅贤芳，陈文宇.药物干预与认知干预在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中的应用[J].中国生化药物杂志，2017， 10（4）：435-437.

[9]  邹宏明.性格心理学[M].厦门：鹭江出版社，2015.

[10]  孔令娜.慢性乙型肝炎抗病毒治疗患者自我管理量表的编制及初步应用研究[D].重庆：重庆医科大学，2015.

[11]  王亚华，王亚平.高尿酸血症肾损害的研究进展[J].中国循证心血管医学杂志，2013，5（1）：91-92.

[12]  Chen SD，Zhao RS，Pharmacy DO，et al. Medication therapy management for outpatients with chronic kidney disease [J]. Chin J New Drug，2016，25（14）：1667-1672.

[13]  李小庭，童俊容，張虹，等.维持性血液透析患者血清尿酸水平与死亡风险的关系分析[J].新医学，2014，45（8）：505-508.

[14]  屈建良，唐晓红.不同分期慢性肾脏疾病患者炎性因子、血脂等指标比较[J].医学综述，2016，22（9）：1860-1863.

[15]  吴文慧.维持性血液透析患者代谢性酸中毒的研究进展[J].医学综述，2014，20（21）：3913-3915.

[16]  段楠，刘怡，李海霞，等.糖化白蛋白诱导人近端肾小管上皮细胞产生损伤与炎性反应的表达[J].首都医科大学学报，2017，38（2）：289-294.

[17]  韩菲，杨立成，孙红喜，等.2型糖尿病合并不同程度慢性肾脏病患者动态血压节律变化[J].中国糖尿病杂志，2015，7（11）：664-664.

[18]  余伟清.冠心病合并高尿酸血症患者中医体质与冠脉病变的相关性[D].广州：广州中医药大学，2016.

[19]  赵金娇，马利丹，周慧，等.肥胖痛风患者的临床特点分析[J].中国医学创新，2017，14（5）：1-5.

[20]  张菲菲，李华，孙永胜，等.血尿酸水平与高血压伴急性脑卒中临床相关性研究[J].中国现代医生，2018，56（12）：31-34.

[21]  蓝活，梁立燕，汪涛，等.老年高血压患者血清尿酸水平与颈动脉粥样硬化的相关性[J].海南医学，2016，27（5）：14-16.

[22]  陈蕊，毕光宇.加强综合管理对慢性肾脏病患者血压控制的影响[J].中国保健营养，2016，26（24）：301-302.

（收稿日期：2018-12-19  本文编辑：王晓晔）