患者赋权还是医生本位？——移动医疗应用中线上社会资本对医患关系的影响研究

周 敏，侯 颗

随着新技术的发展，越来越多的人使用互联网和新媒体获取健康和医疗信息。数字健康传播渠道为病人进行健康和医疗决策时提供了更加多样的依据，同时也满足了病人的情感需求。目前国内外关于新媒体与健康传播的研究主要包括新媒体健康信息的搜索、传播、评估，远程医疗，电子医疗记录以及社会支持，医患关系和健康干预等方面。被讨论最多的新媒体技术主要包括健康信息网站、基于计算机之上的健康干预项目、网上健康论坛、线上互助小组以及社交媒体等。在结合相关文献和现实背景后，本研究认为与健康信息相关的新媒体可分为以下三种类型：第一，以单纯分享健康信息为主的网站，包括健康类媒体、医院、非营利组织的官方网站以及其他可获得健康信息的网站；第二，社会化媒体，此类新媒体涉及对社会关系的搜索，包括贴吧、微信、微博等；第三，专业的移动医疗应用，如“好大夫”“丁香医生”“春雨医生”等。该类移动医疗APP具有在线咨询、手机排号、搜索医生、网上问诊、电子病历、电子药方、药价对比、信息推送等多种功能。针对传统医疗行业存在的医疗资源分布不均、看病难和医患关系紧张等问题，移动医疗APP为医患双方提供了新的对话空间和沟通平台，对医生、患者和医院都具有重要的意义，基于移动医疗应用之上的“互联网医疗”也成为近两年广受关注的现象。因此，本研究把第三类健康新媒体即移动医疗应用作为主要研究对象，探究基于该类平台之上的线上社会资本对医患关系的影响。

一、文献综述

(一) 社会资本

社会资本(social capital)指的是存在于社会关系中的资源(Bourdieu, 1980; Coleman, 1988; Putnam, 1995a, 2000)。学者Lin(2001)把社会资本定义为“嵌入在社会结构中的资源”。社会资本可以看作在社会交往中形成的大量资源，这些资源包括人们在社会交往中所扮演的不同角色和行为规范等。

对于组成个体资源的社会关系而言，社会资本包含可信度(trustworthiness)、信息(information)和规范(norm)三个特征(Coleman, 1988, pp.101-105)。信任和规范是生成社会资本的机制，信息是社会资本的表现结果。信任是社会资本的核心。社会资本的两个关键理论要素是普遍的社区信任和普遍的互惠原则(Putnam,1993)。互惠指的是人们互相帮助，共同合作，实现双赢的行为范式。学者Putnam(1993)提出信任是社会资本中的一个主要因素，他把社会资本定义为包括网络、规范和能够促进彼此行动与合作互惠互利的信任在内的社会组织的特征。Portes(1998)认为强制信任是社会资本的来源之一，因为它给人们提供了从他们的社会网络中获取利益的机会。学者Sztompka(1999)认为社交网络中的个体交往通常伴随着互相信任以及想要信任彼此的倾向。简而言之，个体社交网络的广度和深度是衡量他信任别人与否的一个很好的指标。

个体在社交网络中的信息搜索行为产生了线上社会资本。有学者指出，线上社会讨论的潜在功能之一在于建立线上社会资本(online social capital)(Williams,2006)。这种线上社会资本主要通过社交媒体建立起来的，已有文献表明，社交媒体使用和个人社会资本的建立存在正相关关系(Ellison et al., 2007)。有学者分析了这种联系背后的机制，社交媒体可以通过线上互动建构个体认同。其次，社交媒体使用者可以实现他们的信息需求，而信息需求是社会资本的一个重要方面(Valenzuela et al.，2009)。再者，通过线上的互动，参与者可以共享他们的社会规范和目标，最终获得在网上虚拟社区的归属感。社交媒体和虚拟论坛的使用者们互相交换信息，这种集体行为和互惠原则正是形成社会资本的关键(Ellison et al., 2014)。为了拓宽社会资本在互联网上的应用，学者Williams编制了互联网社会资本量表(Williams，2006)，具体包括线上紧密型社会资本(online bonding social capital)和线上搭桥式社会资本(online bridging social capital)。前者包括“情感支持”“对稀有资源的获得”等维度，后者包括“外向型”“和更多的人取得联系”等维度。有学者在此基础上提出了第三种类型的线上社会资本——线上维护型社会资本，指的是在网络上重新恢复了原来由于地理距离丧失的人际联系(Ellison et al., 2007)。

(二) 医患关系

狭义上的医患关系指医患双方在自愿和自主选择的基础上所形成的一种特殊的相互关系；广义的医患关系可以看作一种复杂的社会关系，具有人际交往的性质(姜国和，2002；阳欣哲，2012等)。目前有关医患关系的研究已有很多，比如病人对医患关系沟通的感知(Cegala et al., 1996；Blanquicett et al.，2005)，以及医患沟通的类型、策略和结果等(Dutta-Bergman，2005；Trummer et al.，2006；Cegala et al.，2008)。这些研究反映出一种趋势，即病人正在逐渐扮演一种积极主动的合作者角色，以病人为中心(patient-centeredness)模式强调病人、医生以及病患家属之间的一种合作关系，以此确保最终的医疗决定充分尊重了病人的想法和意见。因此，有效的医患沟通不仅可以作为改善病人身体状况的重要工具(Blanquicett et al.，2007)，也是一种为病人赋权的方式(Werner & Malterual，2005)。

在中国语境下，以关系为中心的社会生存论在医疗互动场域的突出表现即为关系就医(王华、刘金兰，2018)。“关系就医”即患者通过各种社会关系前往医院就医的一种社会现象(屈英和，2010)。由儒家思想支配下的社会等级观念从中国古代社会延续至今，从血缘关系、亲属关系到熟人关系，中国社会关系自古就形成了以家庭为核心向外辐射的特征。基于关系之上的认同和信任成为中国人社会心理的深层结构，中国人习惯于通过“共同好友”或“朋友的朋友”来化解初始信任时的困境。医生作为理性社会人，即使拥有权威的专业知识，但由于缺乏其他社会资本，医生同样希望将自身占有的稀缺且多余的社会卫生资源转换为其他社会资源，而受托替人诊病便为其提供有利的市场和平台(姚澄，2009)。

“家长主义”是中国传统医患关系纠纷相对沉默的原因(邱杰，2011)。随着现代化进程加快，以实用性为导向的交换网逐渐取代传统混有情感性与工具性的交换网，由此出现了信任危机。特别是在医疗体制的市场化改革推动下，患者对医生的角色认知出现失调，以往对医生的内隐的敬畏态度与以药养医、收入与患者挂钩制度下医生的“逐利形象”发生冲突，患者对于医生的高角色期待无法被满足，医患间的信任危机日益加剧(王华、刘金兰，2018)。可以说，道义论和功利论的内在冲突，“本位集体主义”“中国式利己主义”及交往理性的缺失、公共理性的空场等原因是当代中国医患关系日趋紧张的深层次原因(邱杰，2011)。在此背景下，医患双方试图借助社会关系纽带形成建立信任的认知捷径，这种行为实际上也反映了当前医患双方的“预设性不信任”(李德玲、卢景国，2011)。

通过对之前相关文献的梳理，笔者发现学界目前对社会资本与医患关系的研究比较多，但专门针对线上社会资本的研究还比较欠缺，对于以移动医疗应用为代表的新媒体对医患关系的影响关注还不够。因此，本研究旨在以移动医疗应用为切入点，关注近几年兴起的“网上医疗”现象，借助社会资本理论的视角审视线上社会资本对当前医患关系的影响。具体来说，可细分为如下三个研究问题：

研究问题1：移动医疗应用中线上社会资本对医患关系的影响因素有哪些？

研究问题2：这些影响因素如何构建起新型的医患关系？

研究问题3：这种新型医患关系具有什么样的特征？

二、研究方法

本文采用半结构访谈这种质性研究方法，以期获得更丰富、更贴近现实情况的数据。研究者通过在网络医疗论坛招募发帖及滚雪球等方法获得接触或使用过移动医疗医用或网站的访谈者。最终，我们在2018年6—10月期间，通过线上访谈和线下访谈相结合的方式，对21位参与者进行了访谈并录音。每位参与者的访谈时长在40～75分钟之间。参与者的年龄跨度为24～49岁，平均年龄36.5岁。女性11人，男性9人。访谈参与者的身份主要为两种：使用或接触过如“好大夫”“丁香医生”“春雨医生”等移动医疗应用的病患、医生。同时，该研究也对“丁香医生”的1位相关负责人进行了访谈，详情见表1、表2。

表1 访谈对象中医生的人口统计因素分布情况

续表

表2 访谈对象中病患的人口统计因素分布情况

半结构访谈主要围绕以下两个核心问题展开：“病人和医生如何利用新媒体积累自己的社会资本？”“新媒体带来的线上社会资本如何影响医患信任？”除了上述主导问题外，研究者还访问了参与者使用网络医患沟通平台的具体经历和感受、网络问诊与线下问诊的不同、医患之间如何沟通等问题。在完成前三个访谈后，研究者对访谈提纲进行了调整，补充了新出现的问题，比如医生如何利用网络医患沟通平台积累社会资本、医患沟通如何影响病人使用线上社会资本等。

在转录访谈录音的基础上，笔者借助质性分析软件Nvivo11，对转录文本进行内容分析。首先，编码者将每个文本都看作一个整体，在转录文本中标识出那些与研究问题密切相关的内容。其次，编码者从被标识的文本内容中找出共同点，辨识出一些主题。编码者共同讨论比较他们在编码过程中的异同点，也就是不同类别的影响因素，从而进一步筛选和达成一致。两位研究人员对转录内容进行独立编码，将辨识出的主题归入某一个类目。最终，将所有的文本编码分类的主题进行重新组合归类。

在编码过程中，研究者把已有理论中的维度划分或概念作为初始类目，编码员按照演绎法将辨识出来的主题归入初始类目中。同时，新的主题也会从访谈内容中不断产生，作为新的类目。为了确证本研究能如实反映参与者的观点和态度，研究者在访谈过程中多次向受访者求证：“这样理解是否能反映你刚才提到的想法”。最终，笔者将非结构性质的文本以结构化的方式呈现出来，再将研究发现与理论背景相结合进行分析并得出结论。

三、研究发现

(一) 线上社会资本影响医患关系的四个因素：信息、信任、网络和规范

笔者在上述基础上对线上社会资本的内容展开第三级编码，结合文本内容及以往研究中对社会资本核心要素的划分，最终将线上社会资本对新型医患关系的影响要素归纳为四个方面：信息、信任、网络和规范。

1. 优质多元的信息

信息是社会资本的载体，也是社会资本价值的最终表现结果。患者们在移动医疗应用上搜索的信息内容主要以基本健康信息和与医生相关的信息搜索为主，主要包括：关于疾病的专业知识、同类患者相似的病情描述、日常保健养生知识以及对医生专业能力、背景信息、服务态度等各方面的了解。这些信息在某种程度上能够减少病患对疾病的未知程度、提升患者的医学卫生素养、查看同类病情描述有助于减轻疾病所带来的焦虑感。在移动医疗应用上，其他病患对医生的评价也成为病人用户选择医生的重要信息来源。

对于医生而言，线上社会资本的信息主要表现在：及时了解行业内医学研究发展的最新动态、获取病人对自己或其他医生的评价、了解病人基本病情、分享自己关于疾病的观点和看法等等。移动医疗应用成为医患双方知识共享的平台，双方从彼此身上获取自己所需要的信息，信息种类多样、领域集中且相比百度上的健康信息，更具权威性，能够被医患双方所认可。

2. 契约型、合作型信任

信任是社会资本的核心要素，同时也是构建和谐医患关系的必要条件。当前，中国社会处于转型期，由熟人社会逐渐过渡为陌生人社会。以往带有浓重感情色彩的、具有直觉性、感性表征的习俗性信任逐渐向契约型、合作型信任过渡。这种信任往往建立在制度和规范的基础上，与牵附于人际关系基础之上的习俗性信任相比，更趋于理性和稳固。以移动医疗应用为代表的新媒体的出现和发展，通过建立分享评价机制和付费服务契约，在虚拟空间中进一步发展了这种合作型和契约型信任。另一方面，基于通信技术变革之上的移动医疗改善了医患之间的互动模式，帮助双方实现知识共享。这种知识共享所带来的线上社会资本，提高了患者的感知价值，减少了患者因不确定性和未知所产生的焦虑感和不安全感，使得医患双方能够在信任的基础上展开理性合作。

3. 更广阔的社会网络

社会资本是在社会参与网络中形成的，和谐医患关系的形成离不开社会参与网络。网络在社会资本中的具体表现主要为社会行动者之间复杂的人际关系，正是在这些关系中蕴含着可转移的资源(林南，2005)。以往，社会资本的获得渠道主要是由熟人社会下复杂的藤蔓关系所搭建起的社会网络。移动医疗应用等新媒体拓展了传统的社会网络，制度化的参与渠道、健全的参与机制和有序的参与格局不仅为医生和病患搭建起更为直接有效的关系网，也使得双方能够及时找到自己所在的群体，如病人可以通过查看相似病情描述和评价来找到和自己有相似病情的其他病人，医生可以找到同行业的权威和其他从业者，这些线上关系网的构建都能够为双方提供更多的社会资本。

4. 互惠互利型规范

规范是人际关系运作中信任产生的社会基础。规范就像是一道无形的约束，人们通过遵守约定俗成的规范，排斥某种行为，鼓励某种行为，使得整个社会行动达到一致与和谐，规范的功能正如法律所起的作用(科尔曼，1999)。移动医疗应用上呈现出的是一种互惠型的道德规范和互利型的契约规范并行的规范格局。首先，移动医疗应用上的评价机制起到了互惠型的社会道德规范的作用，在此基础上产生线上的医患关系。在这种评价模式下，平台上的医生时刻都能感受到来自患者及平台上“同行评议”所带来的舆论压力，这种压力无形中成为一种道德约束，使医生不自觉地对照舆论的标准要求自己，不敢逾“规”。而这种约束也帮助平台上的医生们获得了患者的普遍信任与尊重。其次，有偿咨询这一付费模式为医患关系构建起互利型的契约规范。线上医患关系更加突出商业属性，医者与患者是服务与被服务的关系，医生通过履行好自己的义务，获得更高的报酬和评价；患者则可以享受到比线下医院质量更高的医疗服务，从而满足各自需求。

(二) 线上社会资本对医患关系的影响机制

1. 医患关系的三个维度：能力、互惠、诚信

曾有学者将医患关系划分为知识、信任、忠诚、尊重等维度(Ridd et al.，2009)。其中，信任是评价医患关系最核心的指标。有学者将医患信任划分为以下三个维度：能力、互惠、诚实(Mayer et al., 1995)。在谈及医患关系时，访谈对象提到的因素有：信任、病人类型、地区、沟通技巧、家属、社会环境、医生角色、医疗资源不平衡等方面。笔者在上述维度的基础上，结合对访谈内容的编码分析，将医患关系划分为以下三个维度：能力、互惠、诚信。

在编码过程中，“能力”维度下包括“病人的知识储备”和“医生的专业程度”两个子维度，“互惠”维度下包括“互利”和“尊重”两个子维度，“诚信”维度下包括“开放度”和“忠诚度”两个子维度。具体内容见表3：

表3 关于医患关系维度的描述

2. 能力： 医患双方知识鸿沟逐渐缩小

医患关系的“能力”维度主要包括病人的知识储备及医生的专业程度两个方面。在传统医患关系中，病人获取的信息来源较少，由于患者缺乏专业知识，医患双方在关于疾病的专业知识储备上存在较大的知识鸿沟。本研究发现，线上社会资本中的“信息”要素对医患关系的“能力”维度产生了显著影响。病人在新媒体上获得不同类型的线上社会资本帮助其增加知识储备，在一定程度上减少与医生之间的知识鸿沟。患者在移动医疗应用上搜索的信息内容主要以基本健康信息和与医生相关的信息搜索为主，线上社会资本有助于提升患者在治疗方案决策中的参与程度，患者能够获得更多话语权。另一方面，医生通过在移动医疗应用上分享学术文章或关注业界权威专家的医疗动态，也能够提升自己的专业水平，其同样可以利用线上社会资本构建自己的专业形象。在访谈中，几乎所有医生在提及医患关系时，都把自己的专业能力水平列为首要因素。线上社会资本在帮助患者缩小与医生间知识鸿沟的同时，也提升了医生的专业素养，医患双方的“能力”都在一定程度上得到提升。

3. 互惠： 互利尊重使医患关系情理兼顾

已有学者指出，医患关系具备一般社会关系的结构要素：爱与交易(郭宁月 等，2019)。在社会关系中，既需要一种人性化的关系，即真正出于内心地对他人表示尊重、关心、同情、理解，也需要一种交易化的关系，即考虑自己在一段关系中的成本与收益。医患关系亦是如此，当代政治哲学和医学科学技术的发展从不同角度使得现代医患共同体的结构发生新变化。医患共同体曾经或正在接受着来自医疗机构背后的官方、以消费者自居的患方双重的“交易化”改造，再加上医患交往时空因素的变化，导致医患的共同感退化(阿伦特，2009)。

互惠，作为医患关系的评价指标之一，包含着“爱”与“交易”两个要素。互惠被细分为互利和尊重，前者是以理性人的视角审视双方在关系中各自所获取的利益，后者则从伦理的角度出发衡量医患关系中的人性化程度。移动医疗应用上由线上社会资本所构筑的互利型契约规范和互惠型道德规范维持了医患共同体的结构性平衡。移动医疗应用具有有偿问诊和无偿咨询双重属性，付费机制所带来的互利型契约规范在某种程度上放大了医患关系中的交易属性，医生可以获取远高于门诊挂号费的额外收入，医生的劳动报酬更加公开透明，有利于激励医生发挥自己的专业技能；病人则能获得一对一高质量的诊疗服务及挂号资源。这种类似买卖关系的契约规范使双方能够以理性人的姿态各取所需，实现了“互利”。医生不再代表着官方的医疗机构，而是以个人身份同患者进行交易。从这个层面来看，医患双方的地位是平等的，患者作为购买者的利益得到了重视。另一方面，由评价机制带来的互惠型道德规范，有助于为医患双方构筑一种平等互助的社区精神。部分医生会为病人免费提供咨询，扮演了施善者的角色，病人获得了能够评价医生的话语权，这在一定程度上弥补了传统医患关系中由于缺乏人性温度的单边互动所造成的患者自身主体性的缺失。

4. 诚信： 以诚相待提升医患沟通质量

医患关系中“诚信”这一维度主要体现在医患双方在沟通中能否以诚相待。病人从移动医疗应用上获取线上社会资本某种程度上是对医生权威的挑战，医生如何看待病人获取线上社会资本这一行为？病人在获得线上社会资本后如何同医生沟通？这些问题无形中都会对医患关系产生影响，因此本研究中医患关系的“诚信”包括两个方面：医生对于病人获得线上社会资本是否持有足够的开放度和包容度，病人是否能坦诚地向医生分享自己获得的线上社会资本。通过访谈发现，医生理解并接受病人获取线上社会资本这一行为，即在移动医疗应用上搜索健康信息或直接分享其他医生的看法，医生比较介意的是病人在同医生分享自己所获取信息时的态度。在分享过程中，病人的态度和沟通方式很重要。病人在向医生分享信息时应不带偏见，有重点的表达，谦虚温和、以求证为目的的咨询姿态更容易赢得医生的好感。大多数医生都表示希望病人可以直接表达出自己获取线上社会资本的行为。不难看出，医患双方都在接受移动医疗应用所带来的社会资本，医生的包容度和开放度更高，患者也能勇于表达自己的想法，医患沟通也由或冰冷或激烈的对话风格逐渐走向直接、坦诚。

为了将上述分析更加形象直观地表示出来，笔者绘制了线上社会资本对医患关系的影响机制图，见图1。在如图1所示的影响机制图中，左侧表示线上社会资本的四个要素：信任、信息、网络、规范。右侧表示医患关系的三个维度：能力、诚信、互惠。箭头表示线上社会资本对医患关系产生影响。

图1 线上社会资本对医患关系的影响机制图

“信任”作为线上社会资本中的核心要素，是规范生效的前提，网络形成的基础，信息流通的保证，通过上述三者对医患关系中能力、互惠、诚信三个维度产生影响，在整个影响过程中处于核心地位。“信息”是线上社会资本的主要载体，其对医患关系中的能力维度和诚信维度产生影响。其中，病人的媒介素养高低如对信息的鉴别能力也会对此产生影响，移动医疗应用上来源可靠、种类多样的优质信息有利于提升病人的知识储备。对于医生而言，在移动医疗应用上同病患和其他医生互动程度较高的医生能够更快地提升自己的专业技能。此外，信息的可信度影响着医生在同病患沟通时的开放度，医生欢迎并支持病人分享可信度高的信息，较为排斥缺乏权威来源、可信度低的信息。“网络”是线上社会资本形成的依托，信息通过线上和线下的社交关系网络进行流通，从而实现线上社会资本的价值传递，提升医患双方的能力。医患双方借助错综复杂的关系网还可以将线上社会资本转化为线下社会资本，双方对关系的忠诚度和对彼此的信任程度更高。“规范”是线上社会资本形成的机制，通过互惠型道德规范和互利型契约规范对医患关系产生影响。

(三) 线上社会资本对新型医患关系的构建

1. 新赋权： 病患成为价值共同创造者

患者赋权实际上就是医患之间权力的一种再平衡(Elwyn et al., 2016)，患者赋权可以理解为在医患双方建立价值共创的伙伴关系(Bravo et al., 2015)。患者赋权具体表现为患者愿意积极参与医疗保健活动，医务人员能够自觉自发地激活患者参与、配合与推动医疗保健活动顺利进行的潜能(王天秀、焦剑等，2019)。在传统医患关系中，患者赋权一直被忽视。医患之间往往将医方视为唯一的价值创造者，患者仅仅是医疗保健服务的消费者。这种现象背后的原因主要在于医生在专业知识上占有绝对的优势，病人获取信息的来源单一，信息不对称造成双方地位的不平等。以移动医疗应用为代表的新媒体打通了传统资源垄断所带来的闭塞，病人有更多的知情权和选择权，可以说，线上社会资本无形中为患者赋权，缩小由于知识鸿沟所造成的地位鸿沟，使其在与医生的对话中更有底气。在访谈中，大多数受访者都表示愿意向医生分享自己在移动医疗应用上寻医问药的经历，而医生也在接受并认可这一事实。

线上社会资本为患者赋权除了让医患双方的地位趋向平等外，也帮助患者成为价值共同创造者。在传统的医患关系中，患者属于被动服从的一方，即患者必须遵守医务人员对整个医疗服务活动的设计和实施，最终的决策权掌握在医生的手中。而移动医疗应用上，由线上社会资本所构建的新型医患关系中，患者的评价同样能为医生带来价值，付费带来的经济约束和评价带来的形象约束使得医生不得不充分考虑病人的需求。可以说，线上社会资本使不少医生对自己在医患关系中的角色认知开始发生转变，在本研究中，对于医生在医患关系中的角色是保持权威还是和病人保持平等与合作这一问题，医生受访者们的看法出现了较大差异。具体内容见表4：

表4 医生受访者对医患关系中医生角色的观点

整体来看，医生在医患关系中扮演何种角色需要依情况而定，疾病类型、严重程度、病人性格等因素都会对医生的角色认知产生影响。访谈中，认为医生应该完全保持权威性的访谈对象仅有两位，大多数访谈对象认为医生和患者应保持合作的关系，共同致力于疾病的治疗，治病不再是医生一个人说了算。与线下门诊就医相比，在移动医疗应用上寻医问药的过程赋予了病患更多主动权，从搜索医生、查看相似病情描述到查看评价，病患始终在进行主动选择，选择的过程同时也是患者获得医疗健康相关知识、技能和态度的过程，通过这种方式，可以增强患者的自我效能感(self-efficacy)和他们作为价值共同创造者的意愿，与医生形成治疗同盟，从而构建出一种以病人为中心的全面合作型医患关系。

2. 新场景： 虚拟就医缓解人情社会中的医患矛盾

(1) 线下社会资本正在成为“人情负担”

线下社会资本，相对于线上社会资本而言，主要指由社会关系网络所构建的资本，即存在于社会交往和社会结构中的资源(Bourdieu, 1980; Lin,2001)。“托人看病”和“关系就医”便是以“熟人介绍”为代表的线下社会资本的产物，也是中国医患关系的鲜明特色，其孕育和生长于传统中国的“熟悉社会”。在熟悉社会中，“关系”是人与人进行交往的重要前提，其在医患关系中的表现即为“熟人介绍”。对于“熟人介绍”这一行为，在本研究对病患的访谈中，大部分访谈对象都对此表现出负面的态度。

熟人找到的医生可能是比较合适的，但不一定是最专业的，不是很专业的话，还是会先去APP上挑选最专业的医生。熟人反而不好意思讲，线上的不会顾及这么多。熟人托熟人，总牵涉到感情债，一旦治疗不满意，还要涉及中间人还人情。(B1)①

因为熟人推荐的医生其实不太靠谱，因为熟人有时候会说，这个医生是我在电视上看到的，那你立刻就会觉得这个可信度很低。不放心熟人介绍医生的渠道。(B5)

如果是熟人推荐的话，我可能还会在这个APP上看看这个医生在不在上面，以及他的基本情况和别人对他的评价什么的，确认一下医生是否靠谱。(B3)

而在对医生的访谈中，对“熟人介绍”这一行为呈现出两极化的态度。一部分医生认为“熟人介绍”来的病人诊治压力更大，更容易产生医患纠纷。

通过熟人来找我的病患，我更多会考虑到人情上的因素，诊治的压力会更大。有时候，这种人情关系还会干扰我的诊断思路。特别是在二三线城市，熟人一般都会对医生交代两个方面：一是把病看好看透；二是如何才能最大化省钱。为了一味强调省钱，反而省略一些看似可有可无的检查，忽略一些诊治内容，其实对治疗来说，是一个失误。(C1)

一般产生医疗纠纷的多数和熟人有关系。因为是熟人介绍，在检查过程中有时候能不拍片子就不拍片子，抱着侥幸心理，其实更容易造成医疗事故。(C3)

一部分医生认为“熟人介绍”的病人更容易建立起良好的信任关系，有些医生也希望通过熟人为自己获取人脉，尤其是对于私立医院的医生来说，“熟人介绍”是其获得病源的重要途径。

本身的老患者介绍以及熟人介绍来的，接诊成功率更高一些，私立医院不像公立医院那样有那么多的病人来源，我们的客户来源是有限的，所以我们就比较在意患者找你的接诊成功率。老患者、熟人介绍的病人更相信我的治疗。(C5)

熟人介绍的话，你会有一个对病人之前情况的预判，熟人会告诉你“我在哪个地方看过”。老患者介绍过来的病人，因为其实已经和老患者建立了良好的信任关系。所以他介绍过来的病人也很容易和你建立比较好的关系。(C7)

熟人介绍的病人，解释会更多一些。毕竟有人情在里面，熟人肯介绍病人给你，也是认可你的医术。这种人脉对于医生、医院来说很重要。因为在医院里，不同的科室之间相互不了解，医生也需要熟人带来的人脉。(C9)

传统的“有熟人，好办事”的观念依旧对当前医患关系产生重要影响。差序格局下的中国社会将“人情”二字奉为圭臬，中国的医患关系因而也深深印刻着熟人关系的烙印。熟人有利于建立起更好的医患关系，尤其对于私立医院的医生来说，熟人介绍依然是他们线下社会资本的重要组成部分。但与此同时，医患双方也在背负着熟人带来的“人情债”，相比网络医疗所带来的直截了当且具针对性的沟通效果，医患双方已逐渐感觉到“人情”所带来的压力。对于病人而言，熟人介绍的医生有时未必是最适合自己的，甚至在面见医生后会产生落差，病患碍于熟人面子，无法直接有效地表达内心诉求；对于医生而言，医生还要想办法减少“熟人患者”的看病费用，诊治压力更大。某种程度上，“人情”成为阻碍医患双方直接有效沟通的屏障。

(2) 紧密型线上社会资本使医患信任感更强

虚拟就医一定程度上为医患双方躲避“人情债”提供了隐蔽空间。对于某些病患而言，移动医疗应用的出现成为其检验“熟人介绍”质量的标准。这些访谈对象不再像以往那样完全相信熟人介绍的医生，有些病患会对“熟人介绍”的医生产生质疑，从而选择在移动医疗应用上查询医生的资历和其他病人的评价后再做判断。从这个层面来看，相比于传统的以人际关系为代表的线下社会资本，病人利用线上紧密型社会资本直接同医生构筑强关系，这种强关系基于病患自身的需求和主动选择，且过滤了传统线下社会资本所带来的人情负担，付费契约规范和评价机制使医患彼此达成遵守共同规则的“共识”，有利于实现共同期望，增进双方的信任感。访谈中不少受访者表示，相比线下就医，更偏向于相信线上社会资本所构建的医患关系。

对于线上的医生是没有判断的，一视同仁。现实生活中，鉴于社会地位，线下社会资源没有太多可利用的时候，反而更信任线上。(B1)

APP上的医患关系会更好，有一个不是很客观的原因就是，医生如果知道我是在网站上和他沟通交流过且线下来找他看病的话，我就是被他“赢”过来的一个患者；而不是随便找他去看的一个人；第二，网站上找到他的病人会在网上对他有评价的，这直接导致是否会有其他病人来找他；我猜测他会对我更好一些。(B3)

线下服务会有很多医生患者之外的因素干扰医患关系，如排号、医院环境、问诊台的态度等，医患关系更多是病人和医院之间的关系，线上的医患关系就只是病人和医生之间的交流，去除了很多负面的其他因素。(B5)

网上咨询有利于我增加对医生的信任，选择时候就有一定认同感，就奠定了一定的基础。(B8)

随着线上社会资本向线下社会资本的转化，这种强关系也会延伸至线下，线上医患关系由虚拟环境走向现实空间。医患双方正逐渐从以往人际关系产生的线下社会资本中抽离出来，从复杂的人情包袱中解脱出来，转而寻求具有便捷、多样、广泛等特征的线上社会资本来提高沟通效率，创建一种更为简单直接的相处模式。随着城市化进程的不断加快和社交媒体的快速发展，目前中国社会正处于由熟人社会向陌生人社会的转型时期，总体上仍是熟人社会，但与此同时也存在大量的陌生关系(刘少杰，2014)。对于一线城市而言，这种陌生关系的存量更为明显，“熟悉化”在一个由陌生关系构筑起来的空间里失去了原来的影响力。在现代社会中，人口流动性强，人的存在不再局限于以往血缘、亲缘和地缘关系所带来的伦理关系格局，社会道德通过由制度和契约所产生的公平来维系(徐越如，2013)。移动互联网的出现和发展开辟出虚拟的社交环境，基于陌生人社交之上的线上社会资本一定程度上对传统的以熟人关系为代表的线下社会资本带来冲击，这种冲击在陌生化程度更高的一线城市中表现更为突出。产生于“网上医疗”新情境下的线上社会资本正在同传统的“关系就医”取向下的线下社会资本进行博弈。

3. 新挑战： 医患双方对医生形象与角色认知出现分化

随着新媒体的发展，医生的形象及在医患关系中扮演的角色也在发生改变。新媒体为医生提供了一个进行自我宣传的渠道，一部分善于利用新媒体的医生尝试借助新媒体上的线上社会资本为自己构建形象。移动医疗应用上的医生会主动询问病人的治疗和恢复情况，也会主动添加病人用户为自己的好友。这种积极主动的姿态与大众传统印象中医生会诊时“冷冰冰”的态度形成鲜明对比，线上的医患沟通因此更加顺利。不少访谈对象都表示，医生在线上的服务态度更好，但另一方面，移动医疗应用的出现让医生的形象出现了线上线下的分化。

但线上咨询的一个弊端在于，如果对这个医生期望值过高的话，容易在线下产生落差。很有可能我对他的认可度越高，就会对他越失望。期待值越高，落差越大。(B1)

医患信任是医患双方的角色认知及在此基础上良好的人际互动。角色认知中影响人际信任的两个因素是特质认知和关系认知，体现在医患关系中，角色特质认知包括医生能力特质和患者个性特征，角色关系认知包括关系横向上的亲疏程度与关系纵向上的阶层高低，这些因素都对医患信任产生十分显著的影响(朱艳丽，2017)。线上社会资本的出现使部分医生对于角色关系的认知出现了差异，主要表现在关系纵向上的阶层高低。一部分医生的认知仍旧停留在医生高位—患者低位的不平等阶层关系中，但也有相当一部分对新媒体持包容支持态度的医生的认知出现了变化，他们更倾向于认为医患双方的角色关系应趋于平等与合作。对于病人而言，其对医生的角色特质认知出现了线上线下纵向上的差异。从社会资本理论的个体层次—关系维度看，医患关系双方的角色认知与人际互动的一致可以增加社会资本的存量，从而有助于促进医患双方的理解和沟通(朱艳丽，2017)。由是观之，移动医疗应用等新媒体使医生和病人对双方的角色认知出现了不一致，这种不一致在某种层面也为当前的医患信任带来了不确定性的风险和挑战。

四、结论与讨论

本文关注近两年兴起的“网上医疗”现象，通过访谈20位使用“好大夫”“春雨医生”等移动医疗应用的医生和病人用户，1位移动医疗应用“丁香医生”的负责人，借助深度访谈与内容分析的方法探究移动医疗应用中的线上社会资本对当前医患关系的影响。

研究发现，移动医疗应用中的线上社会资本以基于知识共享和理性合作的信任为核心、以互惠型道德规范和互利型契约规范为机制、以更广阔的社会网络为支撑，以可信度高优质多元的信息为载体，四个要素相互依赖、共同作用，分别对医患关系的能力、互惠和诚信三个维度产生影响。从影响结果上看，线上社会资本构建出以平等互利为基础的新型医患关系。新媒体上的UGC内容使得健康信息分享更加民主化，其所积累的线上社会资本正在以一种无声、隐蔽的方式消解医生通过构筑专业壁垒所享有的特权。此外，患者赋权成为新型医患关系中的显著特征。付费带来的经济约束和评价带来的形象约束使医生不得不充分考虑病人的需求。病患在使用移动医疗应用时始终在进行主动选择，选择的过程可以增强患者的自我效能感和他们作为价值共同创造者的意愿，和医生形成治疗同盟，从而构建出一种以病人为中心的全面合作型医患关系。

从影响背景上看，线上社会资本一定程度上为医患双方躲避“人情负担”提供了隐蔽空间。医患双方正逐渐从以往人际关系产生的线下社会资本中抽离出来，从复杂的人情包袱中解脱出来，转而寻求具有便捷、多样、广泛等特征的线上社会资本来提高沟通效率，创建一种更为简单直接的相处模式。可以说，产生于“网上医疗”新情境下的线上社会资本正在同“关系就医”取向下的线下社会资本进行博弈。这种博弈在陌生人关系更为显著的一线城市中表现更为突出。

值得反思和警惕的是，新媒体具有解构传统精英主义的倾向，新媒体为弱势群体构建一个自由发声、互相连接的场域，这种属性投射在医患关系中即表现为病人可以隐匿自己的信息，对医生做出评价等。移动医疗应用赋予病人在专业知识之外的其他信息权力某种程度上也会让医患关系处于另外一种“亚健康”状态。医生在网络平台上的个人信息是公开透明的，相比之下，病人则可以隐瞒自己的身份及病情，在这种个人信息透明度不对等的情况下，医生无法完整了解病人情况，其在给出建议和诊治方案时也会较为被动。这使笔者不得不思考，线上社会资本在为病人赋权的同时，会否使医患关系陷入另一个极端？

此外，新媒体上看似和谐的医患关系也可能是线上社会资本所营造出的一种假象。医生善于利用线上社会资本为自己构建完美形象，病人急于借助线上社会资本增加话语权，双方的层层“伪装”导致医患对彼此的角色认知出现不一致，病人对医生的形象认知出现了线上线下的差异，医生对医患阶层关系的认知出现了横向上的差异，一定程度上也为当前的医患信任带来了不确定性的风险和挑战。目前移动医疗应用还存在一些争议，争议焦点主要集中在医生责任边界不清晰、病人信息不完整及相关监管条例缺失等。倘若网络医患沟通平台得到更为严格的监管，如医生需要为自己的咨询建议担责，病人需要实名制认证等等，线上的医患双方还能否像现在这样活跃？这一问题值得进行更深入地探究。

本研究还存在一些局限性。如偏重将质性研究与量化相结合，重点把访谈资料转化为具体的数据，因此在访谈时间和访谈情境的描述上缺少了更多细节性的说明，关于故事的叙述不够突出。另外，此次访谈对象主要分布于北京、上海、天津、杭州、芜湖、南阳等几个城市，二三线城市的样本量稍显不足，未来可以进一步扩大地域范围及样本数量。访谈对象的分层可以更加细致，综合考虑地区、年龄、性别、职业、科室(针对医生受访者)等多种因素，使样本更具代表性。

本文为国家社科基金项目“网络社会资本对我国新型医患关系建构的影响研究”(18BXW086)阶段性研究成果。

注释

① 为了方便分析，简化编码过程，笔者在编码过程中，将10名病患身份的受访者编码为B1、B2、B3……B10，将10名医生身份的受访者编码为C1、C2、C3……C10。