超声评估妊娠期高血压疾病孕妇左心功能改变及其与子宫动脉阻力指数的相关性

龚儒杰，姚莉萍，朱向明*

1.皖南医学院弋矶山医院超声医学科，安徽芜湖 241001；2.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院超声科，上海 200092；*通讯作者 朱向明 .zhuxmwuhu@163.com

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder of pregnancy，HDP）指孕妇在妊娠20周后出现高血压症状，对心脏、肝脏、肾脏等全身器官产生影响，是导致妊娠结局不良的重要原因[1-2]。HDP孕妇母体血液动力学呈高阻力状态，孕妇母体的心脏功能和子宫动脉参数均发生改变，并对妊娠胎儿的生长有显著影响[3-4]。而正常心脏功能和周围血管适应性是孕妇及胎儿安全的重要保障，因此准确评估心脏功能和周围血管血液动力学改变对HDP孕妇至关重要。本研究利用二维超声结合实时三维超声心动图综合评价HDP孕妇左心室容积、舒张功能及收缩功能的变化，同时观察子宫动脉阻力指数（resistance index，RI）的改变，探讨HDP孕妇左心功能的改变及其与子宫动脉RI之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2016年7月—2018年2月在我院就诊的90例HDP孕妇，均符合《2015年中国妊娠期高血压疾病诊治指南》中的相关诊断标准[5]，并排除双胎妊娠、原发性高血压、肾脏疾病、糖尿病、贫血等慢性疾病。按照HDP病情严重程度由低到高再分为妊娠期高血压（gestational hypertension，GH）组30例，年龄23～32岁，平均（27.0±2.1）岁，孕28～38周，平均（33.9±3.3）周；轻度子痫前期组 30例，年龄23～33岁，平均（27.2±2.1）岁，孕29～38周，平均（34.2±2.9）周；重度子痫前期组30例；年龄24～33岁，平均（27.6±2.4）岁，孕29～38周，平均（34.6±2.7）周。另选取正常孕妇30例为对照组，年龄24～32岁，平均（26.8±2.2）岁，孕28～38周，平均（33.5±3.3）周。所有患者均于药物控制血压前采集图像。检查前患者均知情同意。

1.2 仪器与方法 采用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，配备X5-1探头（频率1～5 MHz），C5-1探头（频率1～5 MHz），实时三维分析采用QLAB分析软件。所有受检者均取左侧卧位，记录同步心电图。图像采集过程中，嘱受检者平稳呼吸，必要时屏气以保证所采集图像的质量。二维超声取心尖四腔心采集二尖瓣前向血流频谱，组织多普勒模式采集舒张早期二尖瓣环运动频谱。实时三维模式下，在心尖四腔心切面取连续 4个心动周期 15°×60°“金字塔”样清晰的左心室及左心房立体图像，通过快速重建形成60°×60°的宽角“金字塔”样全容积成像三维数据库，记录并存储图像到机器硬盘。用C5-1探头于孕妇子宫下段两侧髂内动脉远端分支处探及左、右两侧子宫动脉主干，取样容积2 mm，声束与血流方向角度<60°，获取稳定的、形态一致的双侧子宫动脉血流频谱，记录存盘。

1.3 图像分析 打开超声图像利用脉冲多普勒测量左、右两侧子宫动脉RI并取平均值、舒张早期二尖瓣前向血流峰值速度（E）、舒张早期E峰的减速时间（deceleration time，DT）、左心室等容舒张时间（isovolumetric relaxation time，IVRT）、舒张早期二尖瓣环运动峰值速度（E'），计算E/E'比值。打开QLAB分析软件的3DQ Adv定量分析功能键，在心尖四腔心切面、心尖两腔心切面于二尖瓣环、左心室及左心房顶部取5个取样点，软件自动描绘出完整的三维左心室及左心房容积立体图像，计算机自动计算左心室及左心房容积，从而获得左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心房最大容积（left atrial volume，LAV），同时根据体表面积计算左心房容积指数（left atrial volume index，LAVi）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法。采用Pearson相关分析左心功能参数与子宫动脉RI的相关性，病情严重程度与心脏超声参数、子宫动脉RI的相关性。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 各组孕妇年龄、心率、孕周等指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。HDP各组孕妇收缩压和舒张压均高于对照组，且随病情严重程度加重而增高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 超声参数比较

2.2.1 左心容积参数及左心室收缩功能的变化 4组LVEDV、LVESV及LVEF值比较发现，LVEDV值两两间比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。与对照组和GH组比较，轻度和重度子痫前期组LVESV较高，而LVEF值较低（P均<0.05）。见表2。

2.2.2 左心室舒张功能的变化 GH组、轻度和重度子痫前期组 LAVi、IVRT、E/E'均高于对照组（P均<0.05），且LAVi、IVRT值两两比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。见表2。

2.2.3 子宫动脉RI的变化 GH组、轻度和重度子痫前期组子宫动脉RI均高于对照组（P<0.05），且随病 情严重程度加重而增大（P均<0.05）（图1～4）。

表1 4组研究对象一般临床资料比较

表2 4组孕妇心脏超声参数和子宫动脉RI比较（±s）

表2 4组孕妇心脏超声参数和子宫动脉RI比较（±s）

注：与对照组比较，*P<0.05；与 GH组比较，#P<0.05；与轻度子痫前期组比较，△P<0.05。LVEDV：左心室舒张末期容积；LVESV：左心室收缩末期容积；LVEF：左心室射血分数；LAVi：左心房容积指数；IVRT：等容舒张时间；DT：舒张早期E峰的减速时间；E：舒张早期二尖瓣前向血流峰值速度；E'：舒张早期二尖瓣环运动峰值速度；RI：阻力指数

分组LVEDV(ml)LVESV(ml)LVEF(%)LAVi(ml/m2)IVRT(ms)DT(ms)E/E'RI对照组 85.6±6.5 28.1±2.5 67.1±2.8 21.4±3.1 58.3±8.7 192.8±21.7 7.7±1.3 0.44±0.03 GH组91.7±5.8*29.2±2.968.4±3.326.3±3.3*64.4±6.7*187.4±21.59.5±1.5*0.51±0.03*轻度子痫前期组 95.3±5.1*# 37.9±3.0*# 60.1±3.1*# 30.3±3.6*# 94.3±7.2*# 196.4±15.5 9.0±2.2* 0.58±0.05*#重度子痫前期组100.0±4.7*#△42.2±3.4*#△57.8±2.8*#△34.0±5.4*#△105.1±6.8*#△181.5±13.3*△9.4±2.1*0.61±0.03*#△F值 35.509 161.485 86.149 55.302 284.319 3.760 6.299 136.702 P值 ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.0010.0130.0010.000

图1 29岁，正常孕妇。E/E'约8.5（A、B）；C.子宫动脉血流频谱图显示RI=0.34

图2 30岁，妊娠期高血压。E/E'约10.7（A、B）；C.子宫动脉血流频谱图显示RI=0.50

图3 31岁，轻度子痫前期。E/E'约12（A、B）；C.子宫动脉血流频谱图显示RI=0.60

图4 31岁，重度子痫前期。E/E'约9.8（A、B）；C.子宫动脉血流频谱图显示RI=0.69

2.3 相关性分析 4组中的IVRT与子宫动脉RI均有一定的相关性（P均<0.05），LAVi、DT与子宫动脉RI均无明显相关性（P>0.05）。在GH组及轻度子痫前期组中，LVEDV与子宫动脉RI有一定的相关性（P均<0.05）。HDP病情严重程度与 LVEDV、LVESV、LAVi、IVRT、RI均呈正相关（P均<0.05），与LVEF呈负相关（P<0.05），与DT无相关性（P>0.05）（表3、4）。

表3 4组研究对象心脏超声参数与子宫动脉RI的相关性

表4 妊娠期高血压病情严重程度与心脏超声参数、子宫动脉RI的相关性

3 讨论

HDP孕妇由于全身血容量及外周血管阻力增加，导致心脏前后负荷过重，心血管系统处于高动力高阻力状态，从而影响心脏功能，提高了不良妊娠结局发生率[3-4]。HDP孕妇左心功能的改变包括左心室舒张及收缩功能的变化。但目前关于孕妇左心室舒张功能变化的研究较少。本研究发现，HDP孕妇的LAVi、IVRT、E/E'均发生改变。LAVi的正常值范围是16～34 ml/m2，LAVi>34 ml/m2提示舒张功能减退。正常孕妇的前负荷增加，而后负荷降低，两种因素结合可致IVRT减少[6]。本研究发现，轻度子痫前期孕妇及重度子痫前期的 LAVi、IVRT较对照组明显升高，且重度子痫前期孕妇LAVi>34 ml/m2，提示重度子痫前期孕妇的左心室舒张功能减退。同时发现HDP各组孕妇E/E'较正常人均有升高；既往研究显示，在先兆子痫孕妇中有左心室收缩和舒张功能障碍、左心室质量增加和左心房扩大等情况，同时发现重度先兆子痫孕妇较多地发生左心室舒张功能障碍和左心室肥厚[7]。国外研究发现，子痫前期孕妇的IVRT较健康孕妇有不同程度的延长[8-9]。本研究也得到相似结果，同时还发现LAVi、IVRT均与病情的严重程度密切相关。实时三维超声心动图能够准确地评价左心房、左心室的结构和功能[10-11]。本研究发现，尽管HDP孕妇的LVEF与健康孕妇比较无明显差异，但轻度和重度子痫前期孕妇的LVEF值均显著降低（P<0.05），且与病情严重程度呈负相关，提示随着HDP孕妇病情的加重，左心室收缩功能减低的风险更大。

子宫动脉RI能够反映胎盘血流灌注情况，随着正常妊娠进展，子宫动脉RI逐渐降低，舒张期血流速度增加[12-13]，使胎盘血液供应增加以满足胎儿正常发育的需要。随着妊娠进展，HDP孕妇子宫动脉RI明显升高，舒张期血流速度明显减少[14]。子宫动脉RI升高可作为HDP不良结局的独立预测因子，也可用于预测子痫前期的发生，具有很好的临床应用价值[15-16]。本研究显示，HDP孕妇子宫动脉RI高于健康孕妇，并且这种变化随着病情的加重而增加，提示HDP孕妇子宫动脉RI增高与病情的严重程度密切相关。

Valensise等[6]研究显示，健康母体的子宫动脉RI与IVRT有较强的相关性。但目前国内外对HDP孕妇左心功能和子宫动脉RI间的相关研究较少。本研究对HDP孕妇的左心功能参数与子宫动脉RI的相关性研究发现，各组孕妇的IVRT和子宫动脉RI均有较强的相关性，而纳入研究的其他心脏功能参数和子宫动脉RI无相关性或呈弱相关性，提示临床上可通过超声心动图重点监测 IVRT值，从而提示子宫动脉 RI的变化，有助于临床医师了解子宫-胎盘灌注量的改变。

总之，本研究通过超声测量HDP孕妇心脏功能及子宫动脉血流参数，发现HDP孕妇母体心脏功能及周围血管的异常，并且初步探索了心脏功能的变化和子宫动脉RI之间的关系，发现IVRT与子宫动脉RI有较强的相关性。然而，本研究样本量较小，所选左心室舒张及收缩功能参数量较少，未能发现更多的左心室舒张及收缩功能参数和子宫动脉RI之间的关系。今后将继续增加样本量，按照最新的美国及欧洲超声心动图指南增加更多的心脏功能参数，研究HDP孕妇左心室舒张和收缩功能及其与子宫动脉RI之间的关系，从而帮助临床及时干预处理降低不良妊娠的发生率，改善产妇及新生儿的结局。