某三甲医院377例用药错误报告分析

吴 菲，沈爱宗，李 民

（中国科学技术大学附属第一医院·安徽省立医院，安徽 合肥 230001）

《中国用药错误管理专家共识》将用药错误（ME）定义为药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在或直接的损害[1]。在美国，ME是第8位导致死亡的原因[2]，除了会引起较高的发病率和死亡率外，还会导致医疗费用的上升，造成巨大的资源消耗，加重社会的经济负担[3]。为了解我院ME发生情况，本研究中对377份ME报告进行回顾性分析，总结发生原因，并提出预防措施及建议。现报道如下。

1 资料与方法

所有ME数据均来自医院2016年1月至2017年12月上报至合理用药国际网络（INRUD）临床安全用药监测网系统的报告资料，共377份，涉及患者377例。分析项目包括ME的分级、内容、原因、涉及药品和引发人员。

ME参照美国国家用药错误报告及预防协调委员会（NCC MERP）标准分为 9 级[4]（见表 1），根据患者的伤害情况，将9级归纳为4层，A级为第1层，为错误隐患；B～D级为第2层，发生错误，但未对患者造成伤害；E～H级为第3层，发生错误，且对患者造成伤害；I级为第4层，发生的错误造成患者死亡。

表1 ME分级与分层标准

2 结果

2.1 ME级别

ME分级见表2。B级所占比例最高，B～D级差错未给患者带来伤害。E～H级仅为9例，其中1例F级案例导致患者入院，为糖尿病患者，医嘱为“门冬胰岛素注射液”3支，胰岛素泵维持，配方药师将其调配为“门冬胰岛素30注射液”，核对药师未能发现错误，将药品发出，使用2支后（约20 d）血糖控制不理想，引发酮症酸中毒，遂送至内分泌科住院治疗，期间护士发现使用药品有误。

表2 377例ME的分级

2.2 ME 内容

377例ME病例中，药品品种错误所占比最高，其次为患者身份和数量错误，适应证、用量、禁忌证错误，详见表3。其中，造成药品品种错误一般为患者要求医师开具某种药品，而医师开具为药名相似、易混淆，但实际品种不同的药品。如患者要求开具盐酸贝那普利片（进口药品，商品名洛汀新，规格为每片5 mg），医师开成盐酸贝那普利片（国产药品，规格为每片10 mg）；药品规格错误常因为一品双规造成，如还原型谷胱甘肽，医师处方为每片0.6 mg，药师调配为每片0.9 mg；剂型混淆，增加了发生ME的风险，如医师开具布地奈德气雾剂，药师调配为鼻喷雾剂。

表3 ME内容及构成比（n=377）

2.3 ME 原因

377例ME中涉及13种错误原因，详见表4。可见，药名相似是主要原因，其次为知识欠缺和疲劳因素，抄方及设备故障因素所占比较低。

表4 ME原因及构成比（n=377）

2.4 排名前10位ME涉及药品

结果见表5。

表5 排名前10位的ME涉及药品

2.5 引起ME的前10位看似听似药品

前10位看似听似药品中，主要错误包括同种药品不同规格、同种药品不同、同一厂家不同药品等。

2.6 引发ME的人员情况

医师引发的 ME 比例最高，占 61.01%（230 ／377）；其 次 为药师，占 36.34% （137 ／377）；护 士极少，占2.39%（9 ／377）；患者仅 1 例，占 0.27%。这与文献[5]的分析结果类似，可能与护士处于用药的下游环节有关。

表6 引起ME的前10位看似听似药品

3 讨论

3.1 ME原因分析

药名相似易导致医师处方错误和药师调配错误[6]。目前，医院的电子处方上的药品名称基本上使用的是通用名称，而其对应的药品生产厂家可能不止一个；有的药品通用名称非常复杂，也会增加发生ME的风险，在开具和调配时需注意。此次调查结果显示，药名相似是引起ME的主要原因，医师由于不直接接触药品，对有些药品不太熟悉，当患者需要某些特定药物时，医师易开具药名相似的药品。处于调配岗位的大多为年轻药师，对于药名相似尤其是易混淆药品缺乏警惕性。

葡萄糖注射液在此次统计分析的涉及药品中占第1位，分析原因主要包括:1）该药有多种浓度规格，我院在用浓度有5%和10%2种，当医务人员不遵照规范操作时，易引起ME；2）每种药物由于理化性质的不同，导致其在不同溶剂中稳定性也会有差异。因此，要根据药物的特性选择合适的溶剂。

3.2 建立ME防范措施

3.2.1 完善医院信息化管理系统

实践证明，信息化防范是减少ME的最有效手段，尤其是对于医师处方环节的ME最有效，且易实施[7]。可在医院信息系统中嵌入各种合理用药软件，如设计围术期抗菌药物信息化管理流程，对抗菌药物的品种选择、用法用量、疗程等进行固化；我科自主研发的“临床药学服务平台”涵盖处方审核、处方点评、临床药师、药物警戒、药学咨询、个体化药学、数据管理、绩效管理等八大主功能模块，通过该平台，临床药师发现医嘱中有不适宜用药时，能及时与医师沟通，提示用药中存在的问题，对患者安全用药和临床合理用药起到积极作用。全面开展麻醉和精神药品电子处方，既减轻了麻醉医师的工作量，又提升了处方合格率，并为医院节约了成本，大大减少了因转抄所带来的错误风险。

3.2.2 针对用药各环节的预防措施

处方错误是ME可能发生的早期阶段，作为医师，应了解开具药物的禁忌证、药物相互作用；详细询问患者的既往史及过敏史、用药史；处方书写规范，不使用易让人产生误解的缩写；熟悉用药医嘱系统，并熟练操作。目前，我院已全面实现了处方电子化，并在医院信息系统中嵌入了合理用药软件，对用法用量做了规则设置。在本次调查研究中，医师发生的ME所占比例最高，大多数与医师、患者沟通有误有关，导致医师开具了药名相似的其他药品。提示提高自身专业素质与服务素养，注意采用合理有效的沟通技巧，可达到事半功倍的效果[8]。

药师审方可防止因不合理处方造成的ME，要求药师在日常工作中要熟练掌握药学专业知识[9]；在调配过程中，严格遵守调剂管理制度，认真做到“四查十对”，并对易混淆药品、高危药品等做特殊标识，科学合理地摆放药品，加强管理；尽可能详细地做好用药交代，确保安全应用及注意事项等[10]。目前，我院每月针对重点监测品种开展合理用药专项点评，并依据终评结果进行考核，督促临床合理用药。

护士是用药的最后把关人，在给药前应核对所有给药医嘱，认真核实患者身份；药品使用前不能去掉包装和标签，应检查药品性状和完整性，如有异常，及时联系药房；所有药品应按时给药，严禁贮存未使用药品，未使用药品应及时退还相应药房；如患者单次给药剂量过大，应检查医嘱是否属实，必要时咨询药师和医师；正确使用药物设备，如输液泵、镇痛泵等；剂量计算、滴速和其他数学计算应由第2人复核。

为使药物治疗达到最佳效果，患者（或家属）在就诊时应告知医师、护士自己的过敏史及既往不良反应；如对接受的治疗有疑问可随时提出；了解所服用药品名称、剂量、使用方法及注意事项等；遵医嘱，提高用药依从性。

3.2.3 医院应高度重视

用药错误是可预防和避免的。医院应采取多种形式开展宣传、培训和教育，进一步提高临床安全用药监测、报告、防范意识，勇于从已发生的差错中汲取教训，构建良好的用药安全文化，保障患者安全合理用药。