球囊子宫支架在前置血管伴胎盘植入致产后出血中的应用1例报道

陈天凤 大理大学临床医学院 云南大理 671000

产后出血是我国产妇死亡的首要原因，胎盘植入亦可导致产后出血。本例患者因前置血管伴胎盘植入致产后出血，术中及时使用一次性球囊子宫支架，止血效果理想。现将此例病例临床回顾总结，报道如下。

1 病例报告

患者，女，31岁，主因停经9月余，车祸伤后7小时入院。患者7小时前在骑行电动车时，被后方轿车追尾，电动车把手撞击左侧胸部，未直接撞击腹部，未倒地，感左侧胸部肋骨疼痛，余无特殊。查体：生命征平稳，神志清楚，自主体位，查体合作。左侧浮肋压痛，表面无红肿、破溃、淤血等。腹部膨隆，无明显宫缩，无阴道流血、流液，胎心音135-148次/分，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。生理反射正常，病理反射未引出。体重66.5kg，腹围103cm，宫高29cm，先露头，胎位ROA；骨盆外测量：23-25-19-9cm。骨盆内侧：各径线均正常，宫颈未消，质软，宫口未开，先露高浮，胎膜未破。翻阅患者孕期产检资料，2018年8月外院四维彩超提示：脐带插入口位于宫颈上方胎膜处，沿胎膜走行约7.8cm后进入胎盘实质，脐带帆状附着（并前置血管可能）。入院后我院急诊彩超提示：胎头前方丰富血管团声像。复查彩超提示：疑帆状胎盘并血管前置（部分脐血管似超过宫颈内口）。余辅助检查未见明显异常。患者6年前足月经阴道分娩一次，6年期间患者自然流产3次，药物流产4次，流产不全后多次行宫腔操作，且本次孕13周时因阴道流血多，予以“黄体酮、地屈孕酮”保胎治疗，增加了胎盘植入的风险，且多次彩超提示前置血管可能，目前孕38+6周，已足月，胎盘III级，故建议剖宫产终止妊娠。积极完善术前准备后行子宫下段剖宫产术。术中顺利娩出一活女婴后，发现胎盘植入，面积广泛，以左侧宫角为甚，行手取胎盘，胎盘不完整，胎膜完整，脐带帆状附着于胎膜，脐血管前置，粗大。见子宫后壁中上段左侧宫角处胎盘小叶植入约10*6*1cm，活动性出血，予以压脉带捆绑子宫下段、热盐水纱按摩子宫、子宫体注射缩宫素、卡前列素氨丁三醇等处理后，仍有活动性出血，立即予以纠正休克同时，宫腔放置一次性球囊子宫支架，并于球囊中注入生理盐水260ml，出血明显减少。常规完成剩余手术步骤。术中出血约2100ml，术中输注同型红细胞悬液4u，新鲜冰冻血浆400ml，术中、术后病情平稳，术后24小时完整拔出一次性球囊子宫支架，引流袋共引流出约200ml积血，一次性球囊子宫支架拔出后子宫收缩好，阴道流血少。术后胎盘及附属物病检回报：平滑肌组织间查见胎盘，符合胎盘植入诊断。术后HCG下降明显，患者于术后7天痊愈出院。

图1 脐带帆状附着，血管粗大

图2 脐带插入口位于胎膜处，沿胎膜走行约8cm后进入胎盘实质

图3 检查胎盘娩出不完整，胎膜娩出完整

图4 行手取胎盘所取出组织

2 讨论

脐带帆状附着是指脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘。若胎膜上的血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方称为前置血管。胎盘植入是指胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病。由于前置血管缺少华通胶的保护，当出现宫缩时容易受到胎先露部的压迫或当出现破膜时血管断裂，将导致脐血循环受阻、胎儿失血、胎儿宫内窘迫，当前置血管破裂出血达200-300ml时可导致胎儿死亡[1]。阴道试产风险极高，故已诊断为脐带帆状附着和血管前置的孕妇，综合评估，当胎儿成熟后应择期剖宫产终止妊娠，以降低围产儿死亡率。剖宫产产后出血是指胎儿娩出后24小时内，出血≥1000ml，目前治疗产后出血常用的手段有按摩子宫、缩宫剂、宫腔纱条填塞、子宫压缩缝合等，但效果不理想，一次性球囊子宫支架的出现并应用，止血效果理想，并发症少，获得了临床医生广泛的认可。本例患者术中出血约2100ml，使用一次性球囊子宫支架后出血减少，效果理想。产后42天复查，恢复良好，无感染、宫腔粘连、晚期产后出血等并发症。

综上所述，一次性球囊子宫支架可作为一种临床常规应用，可降低因产后出血而行子宫切除概率。