无栓病房的建立及其预防下肢骨折患者深静脉血栓形成的效果▲

黄娟娟 莫喜萍 韦贵珠 姜红卫 韦仁杰 覃美凤 欧雪群 梁慧芳

(广西河池市人民医院创伤骨病外科，河池市 547000，电子邮箱：hjjhua@163.com)

深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是指血液在深静脉内非正常凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态是其发病的三大因素，DVT是骨科大手术的主要致残、致死并发症，发生率高达47.9%[1-2]。2009年中华医学会骨科学分会发布《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[3]，建议术前即开始预防DVT。为降低骨科大手术后下肢静脉血栓的发生率，2017年3月我院创伤骨病外科建立“无栓病房”，于术前对患者进行下肢DVT风险筛查，评估患者术后发生血栓的风险程度，给予一系列的护理措施干预，从而使患者安全、舒适地度过围术期，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2016年3月至2017年2月在我院创伤骨病外科住院拟行下肢骨折手术的300例患者为对照组，将2017年3月至2018年5月拟行下肢骨折手术的300例患者设为观察组。纳入标准：下肢骨折，年龄≥18岁；首次住院拟行手术治疗。排除标准：术前诊断为DVT或既往有血栓性疾病史；术前凝血功能检查异常；入院前1周因其他疾病正在使用肝素、阿司匹林等抗凝药治疗；伴有心、脑、肺、肾等重要器官疾病、有精神疾病或认知功能障碍患者；妊娠期、哺乳期妇女。对照组男性163例，女性137例，年龄29～78(54.60±5.30)岁；骨折类型：股骨骨折129例，髋部骨折86例，胫腓骨骨折57例，踝关节骨折28例。观察组男性170例，女性130例，年龄31～80(55.25±5.00)岁；骨折类型：股骨骨折120例，髋部骨折71例，胫腓骨骨折65例，踝关节骨折44例。两组患者年龄、性别、骨折类型、术式比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者未建立无栓病房，给予下肢骨折围术期常规护理，内容包括：术前术后密切观察病情，给予心理护理、术前准备、术后饮食护理、康复功能锻炼指导及健康教育等。观察组患者在对照组常规护理基础上建立无栓病房，并按无栓病房要求管理，具体措施如下。

1.2.1 无栓病房团队构建与培训：(1)无栓病房团队构建。由1名总住院医生、1名副主任护师及8名主管护师、护师组成，医生主要负责团队成员的培训和技术指导，护士为无栓病房护理措施的实施者。团队成员共同讨论制订标准化、系统化、一体化的无栓病房管理标准、制度、指引、流程，并制订无栓病房人员的工作职责、工作程序、分工等。(2)培训。由科室总住院医师及副主任护师对团队成员进行相关理论知识和操作技能培训，共20个学时。培训内容参照2009年中华医学会骨科学分会发布的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[3]及国内外同行、我院有关预防DVT的经验，具体培训内容包括DVT的发生机制、DVT危险因素评估量表(Autar)[4]的应用、评估DVT风险方法、数字等级评定量表的应用、DVT程度及分级、DVT的预防、药物及非药物干预、DVT效果评价等。培训结束后，对无栓病房团队成员进行相关理论知识、操作技能考核，评价培训效果。

1.2.2 无栓病房管理工作流程：下肢骨折手术患者入院后即给予全程规范化管理，参照《骨伤科专病护理路径》[5]，制订“下肢骨折患者无栓管理快优护理工作流程”[6]。入院后，护士立即向患者家属发放快优护理手册，进入快优临床护理路径流程：对患者全身状况进行评估→采用Autar量表评估患者发生DVT的风险→对有DVT风险的患者制订个体化的干预方案(给予DVT发生机制健康教育、使用梯度弹力袜、给予低分子肝素等)→发放《骨科手术DVT防治健康宣教手册》→患者床头挂DVT标识→床旁放置DVT护理评估记录单→患者出院后电话随访及回访。(1)DVT风险评估：术前准确识别DVT高危患者，采用Autar量表[4]评估患者DVT发生风险，对DVT高风险患者，术后每3 d评估1次，对中、低风险患者每周评估1次，病情变化随时评估。(2)健康教育：采用一对一口头讲解、发放图文并茂的《骨科手术DVT防治健康宣教手册》、播放DVT相关内容的试听材料等方式向患者及其家属进行DVT发生机制、危险因素等内容的宣教，让患者知道骨科大手术、创伤、高龄、术后卧床、活动减少、疼痛等是DVT的主要危险因素，患肢肿胀、疼痛、皮温下降、皮肤水泡、青紫等是DVT主要临床表现，强调术后早期功能锻炼的重要性。术后与患者共同探讨制订针对性、个性化的早期功能锻炼方法以预防DVT的发生。(3)预防干预：① 围术期预防：术者手术操作动作应轻巧，避免损伤静脉内膜；围术期应该规范应用止血带；术后抬高患肢30°，不在腘窝下垫枕；术后卧床期间鼓励患者主动进行肢体运动，病情许可应尽早下床活动。术中、术后适度补液，鼓励患者多饮水，避免脱水。围术期注意保护患肢血管，禁止在患肢进行静脉穿刺，避免使用刺激性药物。② 药物预防：术后遵医嘱给予普通肝素、低分子肝素、维生素拮抗剂、华法林等抗凝药物治疗，注意观察用药后反应。③ 物理预防：遵医嘱采用梯度弹力袜、电脑骨折愈合仪、冰敷机、间歇式充气压力系统泵、中药外敷、持续被动运动仪、足底静脉泵等。每一项物理预防措施应正确掌握操作步骤，治疗过程中注意观察患者反应。④ 个性化预防：根据Autar量表评估结果，对不同DVT风险等级患者给予不同的预防策略，即DVT低风险者给予梯度弹力袜，中风险者给予梯度弹力袜+药物预防，高风险者给予梯度弹力袜+药物预防+间歇式压力系统。

1.2.3 无栓病房质量控制：采用三级质量控制预防DVT，责任护士对患者的健康教育、药物预防、物理预防措施、康复功能锻炼的掌握及执行情况进行质量控制；科室护理质量控制小组每1～2 d抽查1次；护士长每周抽查1～2次。

1.3 观察指标 (1)下肢DVT发生情况：术后3 d，采用彩色多普勒超声仪检测患者下肢血管，观察下肢静脉有无血栓形成。超声诊断DVT标准按文献[2]。(2)观察干预前及出院时DVT发生的风险：采用Autar量表[4]评价，内容包括患者年龄、体质指数、活动度、创伤风险、手术时间、高危疾病等7个维度，评分≤6分为无风险，7～10分为低风险，11～14分为中风险，≥15分为高风险。(3)患者满意度：在患者出院时，采用我院自制的“责任护士工作满意度调查表”对患者进行调查。调查内容包括护理技术、服务态度、所用药物的作用及注意事项的介绍、所做检查和手术的目的及注意事项的介绍、饮食需注意的问题、是否与患者交流关于疾病治疗和护理情况、康复功能锻炼指导等7个方面，共10个条目，满分100分，分数越高满意度越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 15.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后发生DVT风险及DVT发生率比较 干预前，两组患者Autar量表评估发生DVT的风险比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组患者发生DVT的风险低于对照组(P<0.05)，见表1。术后3 d， 观察组发生DVT 8例(2.67%)，对照组发生DVT 44例(14.67%)，观察组DVT发生率低于对照组(χ2=27.293,P<0.001)。

表1 两组患者干预前后发生DVT风险比较[n(%)]

2.2 两组患者对责任护士工作满意度比较 观察组患者对责任护士工作满意度评分为(97.85±2.50)分，对照组为(91.62±3.00)分，观察组患者对责任护士工作满意度评分高于对照组(t=7.439,P<0.001)。

3 讨 论

3.1 建立无栓病房管理模式的意义 DVT是骨科术后最常见的并发症，是患者围术期死亡的主要原因，严重威胁患者的生命健康[7]。目前临床上对DVT的治疗方法尚未达成共识，DVT重在预防。无栓病房是一种全新的医护管理模式，首起北京积水潭医院，目前国内已有多家医院建立无栓病房。该病房的建立是通过多种模式筛查、评估住院患者发生DVT的风险程度，然后应用一系列的干预措施，使患者安全、舒适地度过围术期。在无栓病房管理中，预防DVT是护理工作的重要内容，而DVT风险评估是一个动态、连续的过程，责任护士根据患者的病情适时采用Autar量表进行评估，并依据评估结果给予干预，使无栓病房的无栓护理更加科学、系统、规范、有效。我院创伤骨科于2017年3月开始建立无栓病房，引入无栓理念，采用系统、规范化的血栓管理模式，评估下肢骨折术后患者DVT的风险程度，并给予预防干预措施，从而减少患者发生DVT的风险，降低DVT发生率。

3.2 无栓病房护理工作效果 下肢骨折术后患者长期卧床，可导致肌肉萎缩、血液高凝，易诱发DVT[9]。DVT重在预防，而预防的关键在于准确评估和早期干预。我院建立无栓病房后，通过对无栓病房团队人员进行相关知识的培训，提高其DVT相关知识及防控意识，术前对患者进行DVT风险评估，根据评估结果对患者进行健康教育，并采取一系列的干预措施，做到早发现、早处理，本文结果显示，观察组患者发生DVT的风险低于对照组，术后3 d DVT发生率低于对照组(P<0.05)，患者对责任护士工作满意度高于对照组(P<0.05)，与黄莺等[8]研究结果相似。提示无栓病房可以有效降低下肢骨折患者围术期DVT发生率，并且提高患者对责任护士工作满意度。

总之，无栓病房的建立可降低下肢骨折患者围术期DVT发生率，提高患者对责任护士工作满意度。目

前我国对DVT的预防和管理尚无统一规范，无栓病房的建立也只是部分医院在开展。笔者临床观察发现，医护人员的无栓知识水平、无栓防控意识、无栓护理基础知识等较为缺乏，这些因素都影响无栓病房的管理效果。因此，笔者提出以下建议：(1)从各级管理者层面上制订无栓病房的规章制度和实践指南，将无栓管理的各个流程、细节系统化、规范化和标准化。(2)医院应建立无栓护理专业架构，成立无栓专科护理小组。(3)在各科室推广无栓病房护理模式，制订无栓护理工作流程，同时进行无栓病房的持续质量控制，促进无栓管理水平的整体提高。