超选择性膀胱动脉栓塞化疗联合经尿道膀胱肿瘤电切术治疗T2期膀胱癌的临床疗效△

陶涛，王明岗，陈国俊，张君

青海大学附属医院泌尿外科，青海西宁810001

膀胱癌是泌尿生殖系统中一种较为常见的肿瘤，具有较高的发病率和病死率[1]。近年来，随着社会老龄化速度的加快、生活环境及方式的改变，中国膀胱癌的发生率呈现了明显增长的趋势[2]。研究显示，30%的膀胱癌患者为肌层浸润性膀胱癌（T2期及以上）[3]。肌层浸润性膀胱癌的恶性程度较高，临床上主要采用根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫进行治疗，但该术式创伤大，术后并发症多，并且需要进行尿流改道，对患者的生活质量产生了严重的影响[4]，而且该术式对患者的自身条件也具有较高的要求，部分患者不耐受或不愿采用此术式[5]。赵建华等[6]对肌层浸润性膀胱癌的治疗进行了相关研究，但仍缺乏一种创伤小、效果佳的治疗方式。近年来，保留膀胱的综合治疗方式受到广泛关注[7]，超选择性膀胱动脉栓塞化疗联合经尿道膀胱肿瘤电切术是目前常用的一种综合治疗手段，但有关其疗效及是否能够完整保留膀胱尚无统一定论[8]。本研究探讨了超选择性膀胱动脉栓塞化疗联合经尿道膀胱肿瘤电切术治疗T2期膀胱癌的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年6月至2017年6月青海大学附属医院收治的T2期膀胱癌患者。纳入标准：①经计算机断层扫描（CT）、超声等影像学检查及膀胱镜活检病理诊断为膀胱癌，所有患者均符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014版）》[9]中关于肌层浸润性膀胱癌的相关诊断标准；②TNM分期为T2期。排除标准：①合并远处转移的患者；②伴有严重的肝、肾等器官功能障碍的患者；③具有严重并发症的患者；④病灶累及尿道黏膜和膀胱颈的患者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥合并上尿路肿瘤的患者。根据纳入和排除标准，本研究共纳入94例膀胱癌患者。根据治疗方法的不同将其分为观察组（n=52）和对照组（n=42），观察组患者采用超选择性膀胱动脉栓塞化疗联合经尿道膀胱肿瘤电切术治疗，对照组患者采用根治性膀胱全切术治疗。观察组中，男性36例，女性16例；年龄41～73岁，平均（52.75±8.46）岁；TNM分期：T2a期31例，T2b期21例；肿瘤直径1～7 cm，平均（4.31±1.09）cm。对照组中，男性29例，女性13例；年龄40～67岁，平均（52.09±9.13）岁，TNM分期：T2a期27例，T2b期15例；肿瘤直径1～7 cm，平均（4.22±1.35）cm。两组患者的年龄、性别、TNM分期及肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组患者采用超选择性膀胱动脉栓塞化疗联合经尿道膀胱肿瘤电切术治疗，采用F6-F7导管经双侧骼内动脉造影，经右侧股动脉插管，探查双髂内动脉及膀胱上、下动脉，明确患者的正常血供情况及肿瘤血供情况，然后将30 mg吡柔比星注入双侧骼内动脉，超选择性插管至膀胱肿瘤区域的主要供血动脉分支，血管内注入栓塞剂（明胶海绵颗粒+200 mg顺铂）进行动脉栓塞化疗。治疗1周后再行经尿道膀胱肿瘤电切术，对患者进行气管插管全身麻醉，通过尿道将电切镜置入膀胱，观察病灶的位置、形状、大小及其与输尿管开口的位置关系等。手术过程中维持膀胱的低压状态，使其容量控制在150～200 ml。然后对病灶进行最大程度的电切，切除深度以完全切除肿瘤基底为标准，可以根据病灶的位置、形状和大小切至深肌层甚至膀胱壁全层，切缘距肿瘤边缘1 cm，采用电灼创面进行止血。术后留置尿管7天，必要时延长留置时间。对照组患者采用根治性膀胱全切术治疗，根据患者情况清扫肿大的盆腔淋巴结，并根据手术方案分别行相应的尿道改建。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者的围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后下床活动时间及住院时间。术后3个月，依据世界卫生组织实体瘤疗效评价标准[10]进行疗效评价：完全缓解，肿瘤病灶完全消失，至少维持4周；部分缓解，肿瘤病灶体积缩小≥50%，至少维持4周；疾病稳定，肿瘤病灶体积缩小＜50%或增大＜25%，至少维持4周；疾病进展，肿瘤病灶体积增大≥25%或出现新病灶。总缓解率=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100%。所有患者术后门诊随访1年，观察两组患者的生存情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

观察组患者的手术时间、术后进食时间和术后下床活动时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者的住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

注：*与对照组比较，P＜0.01

指标手术时间（min）术中出血量（ml）术后进食时间（h）术后下床活动时间（d）住院时间（d）观察组（n=52）101.23±43.82*45.54±34.42*21.31±4.47*6.09±1.23*19.62±2.74对照组（n=42）223.24±53.44 389.27±51.63 39.43±4.62 7.26±1.66 20.57±2.93

2.2 临床疗效的比较

观察组和对照组患者的总缓解率分别为94.23%（49/52）和97.62%（41/42），差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.3 生存情况的比较

随访1年，两组患者的复发率、转移率、无瘤生存率及病死率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者术后 1年的生存情况[n（%）]

3 讨论

膀胱癌好发于40～60岁男性，发病原因较为复杂，研究认为性激素水平、不良习惯、生活环境及家族史等可能会导致膀胱癌的发生[11]。传统的根治性膀胱全切术可最大程度地切除病灶，并能清除部分可疑病灶，在降低术后转移率和复发率方面具有较大的优势[12]。但研究发现，根治性膀胱全切术后并发症发生率较高，尤其是年龄较大的患者，因身体耐受力及其他基础疾病的影响，手术风险也较大，甚至有急性大出血的风险，在一定程度上限制了其应用[13]。近年来，随着人们对膀胱癌认识的不断深入以及保留器官手术的迅速发展，可以保留膀胱的综合治疗方式受到了广泛关注[14]。放化疗技术的迅速发展为膀胱癌患者保留膀胱的综合治疗提供了新思路。

肌层浸润性膀胱癌多为T2期及以上，而T3期患者临床多建议膀胱全切术治疗，因此本研究将T2期膀胱癌患者作为研究对象。本研究采用超选择性膀胱动脉栓塞化疗联合经尿道膀胱肿瘤电切术治疗T2期膀胱癌，并与传统根治性膀胱全切术进行比较。结果表明，两组患者的总缓解率均在90%以上，且差异无统计学意义（P＞0.05），表明超选择性膀胱动脉栓塞化疗联合经尿道膀胱肿瘤电切术可以达到与传统根治性膀胱全切术相当的短期疗效。苏燕习[15]的研究认为保留膀胱的综合治疗在控制了病灶的同时，有效地保留了膀胱功能，对患者的术后恢复也具有重要意义。本研究进一步对两组患者的围手术期指标进行比较，结果发现，观察组患者的手术时间、术后进食时间和术后下床活动时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。表明超选择性膀胱动脉栓塞化疗联合经尿道膀胱肿瘤电切术治疗T2期膀胱癌的手术创伤小，术后恢复快。研究表明，经尿道膀胱肿瘤电切术保留了膀胱，手术切口及手术范围较小，因此可减少术中创伤，加快术后恢复[16]。目前的研究认为，保留膀胱的手术治疗虽然具有一些优势，但由于其对病灶的清除不够彻底，术后容易发生转移或复发[17-18]。本研究结果显示，术后1年两组患者的复发率、转移率、无瘤生存率及病死率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。进一步证实超选择性膀胱动脉栓塞化疗联合经尿道膀胱肿瘤电切术的良好效果，且并未增加复发和转移率。该术式在手术前进行了超选择性膀胱动脉栓塞化疗，其抗肿瘤作用显著，给药后，药物可在膀胱组织内迅速聚集，作用于病灶位置，通过影响肿瘤组织的血液供应，抑制肿瘤的生长[19-20]。因此，经尿道膀胱肿瘤电切术术前使用超选择性膀胱动脉栓塞化疗可以巩固治疗效果。

综上所述，超选择性膀胱动脉栓塞化疗联合经尿道膀胱肿瘤电切术治疗T2期膀胱癌的手术创伤小，疗效显著，是一种有效的保留膀胱的综合治疗方式，值得临床进行进一步深入探究。