脉搏指示连续心排血量监测在重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者液体复苏中的应用

林竹

天津市第一中心医院 (天津 300192)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种因各种肺内、肺外因素造成的急性弥漫性损伤或进行性呼吸衰竭疾病，具有发病快、治疗效果不理想、发展迅速、预后差、病死率高等特点[1]。该病首要病因是严重的肺部感染，主要由于胃肠功能出现障碍、肠道屏障功能受损引起毒素和细菌易位使感染加重，导致炎症瀑布效应和弥漫性肺实质损伤；重症肺炎引起的ARDS病死率较肺外因素引起的ARDS更高[2]。本研究旨在探讨脉搏指示连续心排血量监测(PICCO)在重症肺炎合并ARDS患者液体复苏中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月至2019年1月我院收治的重症肺炎合并ARDS患者70例，随机分为对照组与试验组，每组35例。试验组男24例，女11例；年龄38～79岁，平均(58.96±15.79)岁。对照组男23例，女12例；年龄39～80岁，平均(58.74±15.46)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属均知晓研究内容，并签署知情同意书。 纳入标准：(1)符合重症肺炎诊断标准[3]和ARDS诊断标准[4]；(2)年龄18～80岁。排除标准：(1)伴有心、肝、肾功能障碍；(2)无法长期接受治疗；(3)合并恶性肿瘤。

1.2 方法

两组均采用常规治疗及护理，患者均使用抗生素抗感染，采取保护性肺通气策略，为患者提供营养支持并且限制液体入量，若患者处于 ARDS早期则采用无创正压通气，若无明显效果则建立人工气道，启用肺保护性通气策略，后续提供心理护理、运动护理、饮食指导等护理。两组采用新一代容量检测仪进行PICCO监测，首先穿刺患者的左侧颈内静脉，后通过双腔深静脉导管监测患者中心静脉压(CVP)，放置PICCO导管在左侧股动脉，与PICCO仪连接，CVP端由深静脉导管监测，连接PICCO温度传感器，通过动脉热稀释法和锚泊曲线对心脏排血量进行监测，通过压力换能器监测有创动脉压、体循环阻力指数、心脏功能指数(CI)及胸腔内平均动脉压(MAP)，监测结果血作为管活性药物的选择依据和液体复苏指标。

对照组采用CVP作为液体复苏指标，保持CVP在8～12 mmHg(机械通气状况下保持在12～15 mmHg)，当CVP>12 mmHg时，限制补液，CVP<8 mmHg时予以补液，采用血管活性药物维持MAP在65 mmHg以上。试验组采用PICCO监测指标作为液体复苏指标，指标主要包括血管外肺水(EVLW)和胸腔内血容量(ITBV)，当ITBV<850 ml/m2并且EVLW<7 ml/kg时，补液治疗；当7 ml/kg10 ml/kg时，限制补液，同时采取利尿处理以保证内环境的稳定。血管活性药物剂量根据PICCO监测参数水平进行调整，维持每搏量变异(SVV)<10%，CI>3.0 L/(min·m2)，MAP≥65 mmHg，EVLW<10 ml/kg，850 ml/m2

1.3 观察指标

(1)复苏48 h后，对比两组血流动力学指标，使用多普勒超声波技术检测，指标包括EVLW、心率(HR)、CI、肺动脉楔压(PCWP)和全心舒张末期容积(GEDV)。(2)对比两组转归情况，包括住ICU时间、机械通气时间和血管活性药物使用时间。(3)对比两组多器官功能障碍综合征(MODS)发生率以及28 d病死率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 血流动力学

试验组CI高于对照组，EVLW、HR、PCWP、GEDV均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学指标比较

2.2 转归情况

试验组住ICU时间、机械通气时间和血管活性药物使用时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组住ICU时间、机械通气时间和血管活性药物使用时间比较

2.3 MODS发生率和28 d病死率

两组MODS发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组28 d病死率与对照组对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组MODS发生率和28 d病死率比较[例(%)]

3 讨论

重症肺炎合并ARDS主要是由于中毒、免疫因素、感染等因素引起的毛细血管内及肺泡上皮细胞损伤，造成肺泡及弥漫性肺间质水肿。重症肺炎患者的病症和体征与ARDS相近，常将ARDS病症掩盖，因此，重症肺炎患者需警惕是否合并ARDS[5]。PICCO主要用于容量管理以及进一步血流动力学检测，无须将创伤性肺动脉与导管连接，操作简单，便于检测，可以为重症肺炎合并ARDS 患者提供及时有效的指导[6]。

PICCO监测重症肺炎合并ARDS患者的EVLW和ITBV等容量指标对患者液体管理及容量复苏具有指导意义[7]。本研究结果显示，试验组CI高于对照组，EVLW、HR、PCWP和GEDV低于对照组，住ICU时间、机械通气时间和血管活性药物使用时间均短于对照组，两组MODS发生率与28d病死率对比无统计学差异，表明PICCO监测能为重症肺炎合并ARDS患者提供正确的指导，从而改善HR、CI、PCWP等血流动力学指标，减少血管活性药物的用量，缩短患者住ICU以及机械通气时间。

研究证明，传统的CVP作为指导液体复苏的指标无法准确反映机体的液体平衡状态，而PICCO监测较CVP有操作简单易行、反应时间短、损伤小、留置时间长及应用范围广的优势[8]。医护人员规范操作并且正确测量、记录和分析。PICCO监测根据指标的动态变化监测血管阻力和心脏功能的变化，及时调整治疗方案，为患者提供准确的治疗指导，从而改善患者病情，缩短患者住ICU时间。

综上所述，与CVP监测比较，PICCO监测能改善重症肺炎合并ARDS患者在液体复苏治疗中的血流动力学指标，缩短患者住ICU时间、机械通气时间及血管活性药物使用时间，有利于患者转归。