高频重复经颅磁刺激结合认知训练在创伤性颅脑损伤后认知障碍患者中的应用效果

周俊香，林涛(通信作者)，陈淑凤，甘美秋，陈蓉蓉

福建医科大学附属宁德市医院康复医学科 (福建宁德 352100)

近年来，随着交通事故的增多，创伤性颅脑损伤的发病率逐渐增高。患病后可导致患者出现运动障碍、感觉障碍、言语障碍、认知障碍等功能障碍。其中认知障碍较突出，主要表现在记忆力、定向力、注意力、计算力、执行力、空间关系、失认和失用等方面，不仅不利于患者的肢体运动、语言功能恢复，而且影响患者的日常生活自理能力。早期对认知障碍患者实施有效的干预对于延缓或防止血管性痴呆的发生，提高患者的生命质量具有重要意义[1]。临床上目前对认知障碍患者主要采用药物治疗、物理治疗结合康复训练的综合措施，其中认知训练往往进度艰难，疗效缓慢，急需新的方法来改变现状。重复经颅磁刺激(rTMS)是一种新型的神经调控技术，可以重新平衡受损大脑半球和健侧大脑半球的兴奋性，达到神经功能恢复的目的[2]，该治疗技术对于改善脑损伤患者的认知功能有重要作用。本研究旨在探讨高频rTMS结合认知训练在创伤性颅脑损伤后认知障碍患者中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年6月至2018年6月收治的64例创伤性颅脑外伤后认知障碍患者，随机分为对照组和观察组，每组32例。对照组男17例，女15例；平均年龄(39.5±2.6)岁；平均病程(55±6) d。观察组男16例，女16例；平均年龄(41.1±3.7)岁；平均病程(54±5)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。 纳入标准：经X线断层扫描确诊为创伤性颅脑损伤；意识清醒，生命体征稳定；无脑积水，无严重脑干病变或脑萎缩；存在记忆力、定向力、注意力、空间知觉和(或)执行力等认知障碍；生活自理程度差，改良Barthel指数(MBI)评分20～60分；病程≤6个月；年龄20～60岁；家属和(或)患者了解并同意研究内容，且已签署知情同意书。排除标准：存在言语障碍患者；合并颅内占位、脑疝、颅内感染等其他颅内病变患者；既往存在颅脑外伤或脑血管病意外病史患者；在此次外伤前存在精神及认知障碍患者；存在颅骨缺损或体内安装有心脏起搏器等金属异物患者；既往有癫或癫家族史患者；不能配合此次干预患者；文化程度为小学及以下患者。

1.2 方法

对照组采用常规药物治疗，并从记忆力、注意力、思维判断推理、视知觉、空间知觉、计算力、执行力等方面给予常规认知训练。(1)记忆力训练。PQRST法：P(preview)，预习要记住的内容；Q(question)，向自己提问与内容有关的主要问题；R(read)，为了回答问题去仔细阅读资料；S(state)，反复陈述阅读过的资料；T(test)，用回答问题的方法来检验自己。结合视、听、嗅、触等多途径配合训练。(2)注意力训练。治疗师取2个透明玻璃杯和1个弹球，在患者的注视下，将一透明玻璃杯扣在弹球上，让患者指出有弹球的杯子，反复数次，无误后改用不透明的杯子，重复上述过程；治疗师给患者1只秒表，让其按口令启动秒表，于10 s时暂停，然后不让患者看表，启动秒表10 s停止，以后将时间由10 s逐渐延长到2 min停止。(3)思维训练。读报纸训练：取1张报纸，询问患者关于报纸的相关信息，如标题、名称、日期等，如回答正确，再询问报纸中的专栏，如房产、娱乐等，回答正确后根据具体内容再询问需要作出决定的消息，如是否要购房，最后让其总结报纸内容。物品分类：给患者列1张包含30项物品名称的清单，并告知这30项物品分别属于3类(如食品、衣物、电器)物品中的一类，要求患者给予分类，训练成功后再细化分类。(4)视知觉训练。首先让患者了解自己的缺陷，然后通过使用其他感觉来代偿，如将轮椅刹车把上用鲜艳颜色胶带标出，练习从多种物品中找出特定的物品，对外形相似的物品辨认等。(5)空间知觉训练。将2种物品放入杯子中，按照要求摆放，并描述2种物品的不同位置[3]。(6)计算力训练。利用数积木或虚拟数字买卖训练计算力。(7)执行力训练。通过指导患者完成某项新任务。

观察组在常规药物治疗基础上加用高频rTMS结合认知训练，药物治疗与认知训练均同对照组。高频rTMS治疗：使用石家庄渡康公司生产的NK-IC经颅磁电疗仪，使用8字形线圈，线圈与颅骨表面尽量保持相切状，治疗时通过调整线圈位置使患者拇短展肌产生有效的运动诱发电位振幅，以该点为固定线圈中心，手柄与枕侧保持垂直，让患者取半卧位或坐位，于安静状态下进行治疗，刺激点置于患者额叶或双侧颞叶或枕叶对应的头皮投射位置，刺激频率设置为2.0 Hz，磁刺激强度保持在80%运动阈值水平，每次治疗20 min，1次/d，5次/周，连续治疗4周。

1.3 临床评价

分别于干预前、干预4周后通过简易智力状态检查量表(MMSE)及蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对两组认知功能进行综合评价，采用MBI对两组日常生活活动能力进行评价，并进行组间比较。MMSE评分满分30分，评价内容包括语言功能、记忆力、计算力、回忆力、定向力、注意力等，评分越高说明认知功能越好；MoCA评分满分30分，评价内容包括记忆力、定向力、注意力、视知觉、空间知觉、语言功能、执行功能等，评分越高说明认知功能越好；MBI评分满分100分，主要包括进食、穿脱衣、修饰、排尿控制、排便控制、床椅转移、平地行走、上下楼梯、洗澡、如厕10项内容，评分越高说明生活自理活动能力越好。

1.4 统计学处理

2 结果

干预前，两组MMSE、MoCA及MBI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组MMSE、MoCA及MBI评分均高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组干预前后MMSE、MoCA、MBI评分比较(分，

注：与同组干预前比较，aP<0.05；与对照组干预后比较，bP<0.05

3 讨论

创伤性颅脑外伤是指致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械变形，诱发一系列病理级联反应，包括脑组织缺血缺氧、水肿、局部炎症反应、兴奋性氨基酸释放，进而导致细胞损伤、神经元凋亡等，引起暂时性或永久性神经功能障碍。海马是脑边缘系统中的重要结构，与认知、学习和记忆功能相关，研究发现，外伤性颅脑损伤后认知障碍大鼠大脑皮层、海马明显萎缩[4]，其认知障碍可能与神经可塑性有关。

在生理状态下，两个大脑半球功能相对平衡，这种平衡状态通过胼胝体相互的半球抑制来维持，而脑损伤后平衡被打破，导致一系列的神经功能障碍。rTMS是1992年在经颅磁刺激的基础上建立起来的一项非侵入性脑刺激治疗技术。它利用电磁转换原理，通过强大的电流磁场，无衰减穿透皮肤和颅骨，在颅内转换成继发电场，以固定频率和强度连续作用某一脑区，从而对大脑神经元活动产生刺激效应，帮助两侧大脑半球皮质兴奋性恢复平衡[5]，促进损伤神经元的调整和重塑，改善皮层脑血流及脑组织能量代谢障碍，调节神经通路，减轻脑损伤后的神经元损害，抑制神经元凋亡[6]。通常认为，不同的rTMS频率对大脑皮质调节作用不一样，频率<1 Hz属于低频rTMS，常用于损伤对侧正常半球，通过降低、抑制该侧半球兴奋性，降低脑组织局部代谢水平，减少对患侧半球胼胝体的抑制，间接提高患侧半球兴奋性，而频率≥1 Hz属于高频rTMS，通常作用于患侧大脑半球，可提高该侧脑组织的局部代谢水平及半球兴奋性[7]。

本研究在常规药物治疗基础上将高频rTMS结合认知训练应用于创伤性颅脑损伤后认知障碍患者，结果显示，干预后两组MMSE、MoCA及MBI评分均高于干预前(P<0.05)，且观察组均高于对照组(P<0.05)，说明高频rTMS可改善脑损伤后的运动及感觉功能。

综上所述，高频rTMS结合认知训练在创伤性颅脑损伤后认知障碍患者中的应用效果显著，可明显改善患者的认知功能，提高其生活自理能力。