参芪益心方治疗慢性心力衰竭的临床疗效观察

冉永玲付 军戚先伟朱 斌袁 良戴小华

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)，是由各种基础心血管疾病导致心脏舒张和(或)泵血功能下降，以气喘、活动耐力受限、体液潴留为主要表现的一组复杂临床综合征。近年来，虽然CHF预防及治疗水平不断提高，一定程度上降低了CHF的发病率与死亡率，但仍存在高住院率、高病死率、低生存质量、高经济负担等问题，仍是现代医学面临的难题。中医药在慢性心力衰竭治疗方面有着悠久历史，突破性的研究成果证明，中医药在提高临床疗效、改善心功能、改善生存质量，甚至改善长期预后等方面具有独特的优势。参芪益心方是我院戴小华教授经验方，主要适用于慢性心力衰竭气虚血瘀证病人。本研究观察参芪益心方治疗慢性心力衰竭的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月—2019年4月就诊于安徽中医药大学第一附属医院心内科的慢性心力衰竭病人40例，随机分为对照组和治疗组。对照组20例，女7例，男13例；年龄47～89(71±11)岁；纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级：Ⅱ级3例，Ⅲ级17例；病程最短1个月，最长20年；原发病：冠心病14例，扩张型心肌病5例，肥厚型心肌病(非梗阻)1例。治疗组20例，女4例，男16例；年龄41～88(70±9)岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级2例，Ⅲ级18例；病程最短1个月，最长20年；原发病：冠心病9例，扩张型心肌病9例，肥厚型心肌病(非梗阻)1例，高血压性心脏病1例。两组基础原发病、性别、年龄、心力衰竭病程、心功能分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》[1]与《内科学》[2]的慢性心力衰竭诊断标准；心功能分级参照NYHA分级标准[3]。中医辨证标准参照2016年《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[4]辨证为气虚血瘀证，主症：喘息、气短、心悸、乏力。次症：①懒言、倦怠，活动易疲劳；②自汗；③语声低下微弱；④面色和(或)口唇紫黯，颈静脉青筋暴露，胁下积块；⑤尿少肢肿。舌、脉象：舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，或舌下络脉曲张、青紫，舌苔薄白，脉细沉、涩、结代、虚无力。符合以上主症1项和次症2项，或符合2项主症，联合舌象、脉象即可确诊。

1.2.2 纳入标准 符合慢性心力衰竭诊断标准；年龄18～90岁，性别不限；心功能分级为Ⅱ级、Ⅲ级；中医辨证为气虚血瘀证；自愿参加，病人或家属签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①心功能Ⅰ级、Ⅳ级，顽固性、终末期心力衰竭或急性左心衰竭、右心衰竭者；②恶性心律失常、心脏压塞、严重瓣膜病(未修复)、急性心肌炎、急性肺动脉栓塞等病人；③有严重肝、肾、骨髓造血功能障碍者；④有恶性肿瘤未愈、甲状腺功能亢进者；⑤精神异常者或依从性差者，严重过敏体质者；⑥近2个月内参加其他药物受试研究者。

1.3 治疗方法 两组均予以CHF的规范西药治疗，主要药物包括美托洛尔、贝那普利(如不能耐受，则调换成缬沙坦或厄贝沙坦等)、螺内酯，部分病人使用了呋塞米，少数病人使用了小剂量地高辛。治疗组在上述基础上加服参芪益心方(由红参、黄芪、茯苓、白术、丹参、桂枝、淫羊藿、葶苈子等组成)，每日1剂，水煎内服，分早晚2次；对照组不加服中药。治疗过程中如出现不良反应，予以对症处理，若仍不能耐受，退出研究。两组疗程均为4周。

1.4 观察指标

1.4.1 安全性指标 包括一般生命体征，血、尿、便、凝血常规，肝肾功能、电解质及心电图等。

1.4.2 疗效性指标 ①中医证候积分：依据2002年版《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》[5]，由18个症状项目组成，分4级计分，其中0分为正常，1分为轻度，2分为中度，3分为重度，总分54分，舌象脉象不计分，只描述，分值越高代表症状越严重。②NYHA心功能分级、B型脑钠肽(BNP)、左心室舒张末内径(LVEDd)、左心室射血分数(LVEF)。③明尼苏达州心力衰竭生活质量(MLHFQ)评分[6]：治疗前后对病人的生活质量予以评估，共有21个问题，用0～5分别计分，无影响为0分，影响显著为5分。105分为最高分值，分值越高代表生活质量越低下。

1.5 疗效判定标准

1.5.1 中医证候疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]评定，按积分比法(治疗前后总分之差与治疗前总分的百分比)，显效：治疗后证候积分为0或积分降低≥70%，主症、次症大部分或完全消失；有效：治疗后积分降低≥30%且<70%；无效：治疗后积分降低<30%；加重：治疗后积分超过治疗前积分。

1.5.2 心功能疗效 参照NYHA心功能分级方案[3]评定。显效：心功能提高≥2级，症状有效控制；有效：心功能提高≥1级且<2级；无效：心功能提高<1级；恶化：心功能降低≥1级。

1.5.3 BNP疗效 参照《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》[1]评定。按数值比法(治疗前后数值之差与治疗前数值的百分比)，有效：治疗后数值下降幅度≥30%；无效：治疗后数值下降幅度不足30%。

2 结 果

2.1 两组病例脱落及安全性情况 两组病人均依从性良好，未出现脱落病例。两组病人治疗前后均未出现副反应，安全性良好。

2.2 两组中医证候疗效比较(见表1)

表1 两组中医证候疗效比较

注：两组总有效率比较，P<0.05

2.3 两组心功能疗效比较(见表2)

表2 两组心功能疗效比较

注：两组总有效率比较，P<0.05

2.4 两组BNP比较(见表3) 两组治疗后BNP水平较治疗前下降(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)；两组BNP疗效比较，治疗组优于对照组(P<0.05)。

表3 两组BNP比较

注：两组有效率比较，P<0.05。与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.5 两组LVEDd、LVEF比较(见表4) 与治疗前比较，两组治疗后LVEDd均降低，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组LVEF升高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，治疗组LVEF高于对照组(P<0.05)。

表4 两组治疗前后LVEDd、LVEF比较(±s)

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.6 两组MLHFQ评分比较(见表5) 两组治疗后MLHFQ评分均较治疗前降低(P<0.05)，而治疗组降低程度较对照组明显(P<0.05)。

表5 两组MLHFQ评分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

3 讨 论

近年来，CHF治疗的认识由单纯纠正血流动力学障碍转向调节神经-体液机制[7]。通过拮抗神经体液因子的过度激活，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑，修复心肌细胞，防止心力衰竭发生发展[8]。但相当一部分病人，使经规范治疗后好转，但症状仍持续存在，主要表现为生活质量严重低下或反复再住院治疗，影响临床疗效及远期预后[9]。

心力衰竭是以喘息、心悸、气不足为主症的一种病证，其多继发于真心痛、胸痹心痛、心悸、喘证、肺胀、心痹、水肿等疾病。古代医家对本病认识早有记载，东汉张仲景在《金匮要略·水气病脉证》记载：“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”[10]，提出与心力衰竭相关的心水、支饮等病证，创制的葶苈大枣泻肺汤、真武汤一直沿用至今。《脉经》[11]首先提及“心衰”，认为阳气虚衰是其主要病机，提出调阴阳，利小便治法。清代王清任首创血府逐瘀汤，强调活血通络法治之。1997年国家技术监督局正式命名“心衰”的病名，指出该病系气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，所致气滞血瘀水停，以心悸、喘息、吐涎、水肿、少尿等为主要表现的疾病[12]。现代中医认为心衰病位在心，与肺、脾、肾、肝四脏紧密联系[13]。心气亏虚为本，日久可见心阳亏虚，标实以血瘀、水饮等为主。气为血之帅，气能生血，亦能行血，心气亏虚则推动无力，致血行不畅，脉道瘀滞；阳虚为气虚之极，气虚久则致阳虚，心阳耗损，失去其温煦作用，无力鼓动全身血液，亦可导致血行缓滞；气能生津，亦能行津，气虚可致津液停滞，为气不行水。血为气之母，血能生气，旧血不破，新血不生，无以滋养全身脏腑，反致心气虚弱加重；血不利久积化为水，水饮内停，上凌心肺则心悸，水溢肌肤则水肿，小便不利。总之，心气虚衰是其病理基础，日久可累及心阳虚，血瘀为主要病理产物，可兼见痰饮、水停，气虚血瘀贯穿整个病程中，促使心衰的发生与进展[14]。

参芪益心方重在益气温阳、活血利水，主治心衰之气虚血瘀证，基本组成包括红参、黄芪、茯苓、白术、丹参、桂枝、淫羊藿、葶苈子等。方中重用红参、黄芪为君药，红参气香味苦，归心、脾、肺、肾经，能够补元气、益精气、养血安神，温助心阳心血，可“治男妇一切虚证”，为治疗虚劳内伤第一要药；黄芪味甘微温，归肺、脾经，能补气健脾、升阳固脱，有“补气之长”之美称，补气行血通痹，补气利水退肿，兼有生发外达之性，能固表止汗以实卫，两者为君，补中益气，振奋心阳，使瘀血、水饮之邪去。茯苓、白术、丹参为臣药，茯苓、白术两药为益气健脾、渗湿化饮常用组合，助君药补益心气，温助心阳，促进水饮得去。茯苓、白术与黄芪相伍，加强益气助运之力，三药合用，上通下达，既能补中焦之气以断水饮之源，又能调节周身水道，利小便退肿；丹参活血化瘀、清心除烦，合君药促瘀血散，使脉道通畅，与补气药相伍，使行气而不留瘀，祛瘀而不耗气，且防大队温补药温燥伤阴。桂枝、淫羊藿、葶苈子佐使之用，桂枝、淫羊藿温阳化气，助君臣益气温阳，助水湿从小便去；葶苈子泻肺平喘、利水消肿，合君臣使邪去不伤正，扶正不助邪。诸药并用，标本兼治、补虚泄实、扶正祛邪，且温而不燥，共奏益气温阳，活血利水之功。

本研究结果表明，对于CHF病情相对稳定的心功能Ⅱ～Ⅲ级心力衰竭病人，在规范化西药治疗基础上，结合中医辨证，加载参芪益心方治疗，可明显减轻病人临床症状，不同程度改善心功能，提高病人生活质量。