脊柱结核患者术后行疼痛护理干预的效果观察

艾雅娟 刘向东 毕娜 张颖 张亚茹 罗小波

对于脊柱结核，目前临床多主张采取全身抗结核药物治疗联合手术治疗，但患者术后疼痛感明显，对其早期下床进行康复锻炼存在不良影响。因此，应针对脊柱结核患者术后疼痛加强护理干预。然而，脊柱结核术后采取常规护理干预的镇痛效果欠佳[1-3]。可见，应对患者加用疼痛护理干预。但目前对脊柱结核患者术后进行疼痛干预效果的研究鲜有报道。因此，笔者选取解放军总医院第八医学中心脊柱微创科就诊的脊柱结核患者作为研究对象，进行病例对照研究，以探究疼痛护理干预在脊柱结核术后的临床效果，现报道如下。

资料和方法

1.研究对象：收集2016年1月至2017年6月于解放军总医院第八医学中心脊柱微创科就诊的脊柱结核患者116例，采用抽签法随机选取40例患者作为对照组。收集2017年7月至2019年1月于解放军总医院第八医学中心脊柱微创科就诊的脊柱结核患者120例，采用抽签法随机选取40例作为观察组。两组患者各项临床资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。本研究获得本院伦理委员会批准，研究对象均经知情同意。

2.纳入排除标准：(1)纳入标准：①患者在术前均经CT、X线等影像学检查明确诊断为脊柱结核，采取三联药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺)治疗2周以上，血红蛋白>100 g/L，血红细胞沉降率(ESR)<60 mm/1 h时进行病灶清除植骨固定术治疗；②患者神志清醒，交流正常，研究期间全程配合。(2)排除标准：①并发开放性肺结核和急性粟粒性肺结核；②病历资料有缺陷，影响结果判定；③入院时并发其他疾病(糖尿病、心血管系统疾病、严重肝肾功能异常、凝血功能障碍)；④入院时并发脊髓功能损伤。

表1 患者各类临床资料在对照组和观察组间的比较

3.常规护理：患者在脊柱结核术后实行常规护理模式，护理内容如下：(1)脊髓神经功能、切口引流管观察：在进行脊柱结核术后3 d内，每隔15 min检查患者双下肢感觉、运功功能等，严密观察术后引流液颜色、性状、引流量等，若有血肿形成或出血情况，能及时发现，予以对症处理。(2)体位护理：患者术后保持平躺体位，每隔2 h帮助患者进行1次轴向翻身。(3)胃肠道护理：因手术可牵拉患者胃肠道，导致患者在术后12～48 h内肠胃蠕动迟缓，甚至蠕动消失，影响其胃肠道功能恢复，护理人员应严密观察患者肛门排气时间，直至患者排气，方能指导其进食易消化食物。(4)术后康复指导：脊柱结核病灶清除植骨固定术后1～12 d内，由主治医生指导患者进行低强度运动训练，包括术后当天踝关节运动(屈伸、内翻、外翻、背伸)、术后第1天双下肢直腿抬高运动、术后第2天双下肢对抗性直腿抬高运动。术后第4天以上3个运动每天早、中、晚进行各3次训练，10 min/次；术后第13天患者生命体征平稳、CT检查显示钢板固定良好，由主管医生指导进行“五点支撑”运动(五点：头部、双肘、双足底)，运动时由主管医生和家属同时协助患者完成此动作，同时给予其臀部辅助支撑，每天早、中、晚进行平卧、“五点支撑”来回循环3次训练，每次3～4个循环，此运动训练时由家属给予患者臀部辅助支撑；术后第14天佩戴合适支具协助进行负重站立训练，遵守循序渐进原则，逐步恢复其活动能力。

4.疼痛护理干预：患者术后在常规护理基础上实施疼痛护理干预，主要从心理、生理等多方面进行直接或间接镇痛干预，具体操作：(1)认知干预：护理人员对患者进行关于疼痛知识的健康教育，使其认识到脊柱结核围手术期疼痛管理的重要意义，转变患者“理应承受疼痛”的传统观念，而应学会如何正确表达疼痛、准确表述疼痛感，以便临床医师准确评估患者疼痛感，从而采取相应镇痛措施。(2)心理干预：注意观察患者表情、行为等变化，从中探查患者的心理状态，若发现患者有不良情绪，应及时告知其不良情绪可加重术后疼痛感，指导其自主调节心情，保持良好心态；同时，对不良情绪明显者进行针对性心理疏导，可采取暗示、转移注意力、音乐疗法等方式，从心理层面增加患者疼痛阈值，使其顺利度过术后疼痛阶段。(3)体位干预：患者术后切口会出现明显疼痛感，加上术后留置引流管及导尿管因素，患者在变换体位时难度较高，因此，在患者调换体位时，在其脊柱背部垫上一个可调节通透性舒适翻身软枕，根据患者术后时间调整背后翻身软枕的角度，减少患者术后伤口背部压力，增加术后舒适度，同时保证术后脊柱在同一水平线。(4)直接疼痛干预：①术后遵医嘱实行镇痛干预,遵医嘱采用氯诺昔康8 mg进行肌内注射，2次/d，间隔用药时间是12 h，连续用药3 d；②术后3 d内护理人员应每隔2 h进行1次疼痛评估。术后第4天，视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分<3分给予每天10:00评估1次；VAS疼痛评分≥3分给予每天10:00、15:00、20:00按时进行评估；VAS疼痛评分在1～3分者，以转移注意力、听音乐等方式缓解疼痛感；VAS疼痛评分≥4分及以上者，应及时汇报至临床医师处，遵医嘱应用三阶梯镇痛疗法给予止痛药物，提供根据针对性的疼痛护理干预。

5.观察指标：(1)参考VAS[4]评估患者术后3 d及术后1周的疼痛程度、舒适程度。(2)记录患者术后切口愈合时间(术后返回病房至切口甲级愈合)、住院时间(术后返回病房至患者出院天数)。(3)统计各组患者术后并发症发生情况，并发症包括切口感染、切口愈合不良、电解质紊乱、呼吸系统感染、下肢静脉血栓等。

结 果

1.疼痛程度、舒适程度：两组患者在术后3 d、术后1周进行疼痛和舒适度的VAS评分，术后3 d、术后1周观察组疼痛和舒适度均优于对照组，差异均有统计学意义(表2)。

表2 两组患者术后疼痛程度、舒适程度的VAS评分比较(分，

2.切口愈合及住院时间：评估两组患者切口愈合时间和术后住院时间，观察组切口愈合时间和术后住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义(表3)。

表3 两组患者的术后切口愈合时间和住院时间比较

3.术后并发症：对两组患者进行术后并发症评估，观察组术后1例发生电解质紊乱，1例发生呼吸系统感染，并发症发生率为5.0%(2/40)；对照组术后1例发生切口感染，3例发生切口不良愈合，3例发生电解质紊乱，3例发生呼吸系统感染，并发症发生率为25.0%(10/40)。观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.28，P=0.012)。

讨 论

脊柱结核可导致椎体骨质破坏或坏死，引起患者持续性疼痛，严重影响患者的正常工作和生活[5]。目前，手术为治疗脊柱结核的主要手段，其可快速缓解脊柱结核相关临床症状，预防病情恶化。但因该疾病的病发部位为胸椎、腰椎，多数患者因担心术后疼痛、术后效果等产生抑郁等负性情绪，加重患者术后疼痛感，影响其术后康复进程及康复效果[6-9]。

对脊柱结核患者术后实施恰当、优质的护理干预，有助于加快术后患者康复速度[10-11]。现阶段，临床上对于脊柱结核患者术后主要采取常规护理模式，以满足患者术后康复治疗需求。但常规护理在缓解患者术后疼痛感方面的效果有限。因此，在常规护理基础上实行疼痛护理干预，可以弥补常规护理的缺陷，提升患者疼痛阈值，缓解疼痛感。本次研究中，对观察组患者实施疼痛护理干预主要从认知、心理、体位、直接疼痛干预四方面着手，其中，认知干预可帮助患者了解疼痛管理的意义和术后疼痛一般发作情况，从而对术后疼痛做到心中有数，并配合医师进行镇痛干预。心理干预则帮助患者通过调节心理状态，保持良好心情，从心理方面提升其对疼痛的耐受性。体位干预和直接疼痛感则可直接减轻患者躯体上的疼痛、不适感，进一步减轻患者术后疼痛感。因此，术后对患者进行有效疼痛护理干预对减轻患者疼痛、增加舒适度可起到积极作用。本次研究结果也显示，观察组患者术后疼痛感、舒适感的VAS评分均低于对照组。

疼痛可激活免疫细胞释放可溶性细胞因子及趋化因子，如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)等，其中TNF-α细胞因子在炎症反应中出现最早、发挥作用最快。TNF-α可激活机体单核巨噬细胞激发炎症的级联反应，并且同时激活血液中中性粒细胞、白细胞，产生局部的组织病理反应，会造成术后伤口缺血、缺氧，影响术后伤口愈合[12]。因此，术后对患者进行有效疼痛护理干预可对患者康复起到积极作用。本次研究结果即显示，观察组患者术后切口愈合时间短于对照组。

由于脊柱结核造成骨质破坏，并且术中需剥离肌肉软组织，故造成术后患者疼痛，时间持续>3 d[13]。疼痛应激刺激会引起术后患者炎性因子的改变，体内致炎因子的变化伴随抗炎介质的变化，当机体内抗炎介质增加过多时，机体处在过度的抗炎反应中，从而打破促炎与抗炎之间的动态平衡。因此，术后疼痛过度应激，会造成全身各系统紊乱，表现为增加机体耗氧量、心率加快、血管收缩、血压升高等；胃肠蠕动减弱；呼吸功能降低；神经内分泌应激反应增强，进而使机体呈现高凝状态，免疫功能也受到抑制，增加术后并发症的发生[14]。本次研究结果显示，观察组患者术后并发症发生率低于对照组，说明术后对患者实施疼痛护理干预可降低术后并发症率，促进患者康复。

综上，脊柱结核术后实施疼痛护理干预，可减轻患者术后疼痛、增加舒适感，促进切口愈合，减少术后并发症的发生。