联合筋膜鞘悬吊术治疗中重度上睑下垂

刘竟慧　张蕾

[摘要]目的：探究联合筋膜鞘悬吊术对中重度上睑下垂患者的矫治效果。方法：选取2015年6月-2018年9月在笔者医院手术治疗的中重度上睑下垂患者56例（68眼），按随机数字表法分为观察组和对照组，每组28例（34眼），观察组予以联合筋膜鞘悬吊术治疗，对照组予以额肌瓣悬吊术治疗，比较两组患者术后上下眼睑矫正、上睑回退、上睑运动范围、患者满意度和术后并发症等。结果：术后观察组正矫率为94.12%，高于对照组的76.47%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1周、1个月、3个月、6个月时观察组上睑回退长度均低于对照组，上睑活动范围大于对照组（P<0.05）。随访发现，观察组患者在平视和上视时的满意度均高于对照组，且观察组并发症发生率为8.82%低于对照组的29.41%（P<0.05）。结论：联合筋膜鞘悬吊术对中重度上睑下垂患者矫正率较高，术后上睑功能恢复好，活动度较好，且并发症少，患者满意度高，值得临床推荐应用。

[关键词]上睑下垂;联合筋膜鞘悬吊术;额肌瓣悬吊术;中重度;满意度;并发症;矫正率

[中图分类号]R622    [文獻标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）10-0044-03

Abstract： Objective  To explore the clinical efficacy of conjoint fascial sheath suspension in patients with moderate to severe blepharoptosis. Methods  56 patients （68 eyes） with moderate-severe blepharoptosis during surgery from June 2015 to September 2018 were randomly selected and divided into the observation group [28 patients （34 eyes）]and the control group[28 patients （34 eyes）]， according to a random number table method. The observation group was treated with conjoint fascial sheath suspension. The control group was treated with frontalis muscle flap suspension. The degree of upper and lower eyelid correction， upper eyelid retraction， upper eyelid movement range， and patient satisfaction were compared between the two groups. Results  The positive rate of postoperative observation group was 94.12%， which was higher than that of the control group （76.47%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. At one week， one month， 3 months and 6 months after operation， the length of upper eyelid regression in the observation group was lower than that in the control group， and the range of upper eyelid movement was larger than that in the control group（P<0.05）. Follow-up found that the satisfaction of patients in the observation group was higher than that in the control group， and the incidence of complications in the observation group was 8.82% lower than that in the control group （29.41%， P<0.05）. Conclusion  The conjoint fascial sheath suspension has a higher correction rate in patients with moderate-severe blepharoptosis， better postoperative activity， fewer complications， and high patient satisfaction. It is worthy of clinical application.

Key words： blepharoptosis; conjoint fascial sheath suspension; frontalis muscle flap suspension; moderate to severe; satisfaction; complications; correction rate

因提上睑肌和Müller平滑肌功能不全或丧失，致使上睑部分或全部下垂，严重者可遮挡瞳孔，这种疾病称为上睑下垂。上睑下垂不仅影响患者视力，同时也影响美观[1-2]。按照病情轻重，可对上睑下垂分为轻、中、重三个等级，对于中重度患者临床主要采用手术方式治疗，以往以额肌瓣悬吊术应用最为广泛，但是临床上发现该手术虽然疗效较为持久，但是术后眼睑活动度差、眼睑关闭不全、术后护理时间长等因素使患者接受度较差[3]。近年来逐渐有联合筋膜鞘悬吊术治疗上睑下垂的报道，疗效得到了一定认可[4]，为验证该手术的临床疗效，本次选取56例（68眼）患者，部分行联合筋膜鞘悬吊术治疗，疗效满意。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2015年6月-2018年9月笔者医院手术治疗的中重度上睑下垂患者56例（68眼），按随机数字表法分为观察组和对照组，每组28例（34眼）。纳入标准：①年龄≥7岁，≤65岁，男女不限;②诊断为中或重度上睑下垂;③初次接受手术治疗;④查体除Bell征阳性外无其他眼外肌功能障碍。排除标准：①合并严重的心、肝和肾等重要器官功能障碍，影响手术治疗的患者;②合并心理或精神疾患，难以配合治疗或资料不完整者;③眼部周围皮肤疾病，影响手术治疗者。两组患者年龄、性别与疾病严重程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。两组患者或家属对本试验知情并签署同意书。本课题经医院伦理委员会同意。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组：采用联合筋膜鞘悬吊术。①术前眼科常规检查，包括眼底、视功能、屈光状态等，设计重睑并用美蓝画线;②丁卡因凝胶2～3滴入患眼，2%利多卡因于上睑皮下、穹窿部结膜下行浸润麻醉;③沿设计线逐层切开皮肤、皮下组织，游离并切除睑板前一条轮匝肌，适当切除睑板前筋膜组织，并向上分离，充分暴露睑板上缘及节制韧带;④利多卡因结膜下肿胀麻醉，沿结膜表面向上分离到穹窿上4～8mm处，充分暴露联合筋膜鞘;⑤在睑板上缘切断提上睑肌和米勒氏肌，并用4-0号线将联合筋膜鞘缝于睑板上缘;⑥嘱患者平视，观察患者上睑是否位于正常高度1～2mm处，若不在可进行调整;⑦复位离断的提上睑肌米勒氏肌复合体于睑板上缘处;⑧缝合，涂红霉素眼膏后加压包扎，1周后拆线，随访6个月。

1.2.2 对照组：采用额肌瓣悬吊术。①术前准备和麻醉方法同观察组;②沿设计线切开皮肤、皮下组织，切除切口下唇部分眼轮匝肌，暴露睑板;③于眶隔与轮匝肌向上分离至眉弓下缘;④在额肌及筋膜间隙向上分离至眉弓上约10mm，于额肌筋膜两侧行纵切口，制成额肌筋膜瓣，规格为15mm×10mm;⑤以4-0线缝合额肌筋膜瓣与睑板中的1/3处;⑥叮嘱患者平视，上睑应位于角膜上缘，必要时需微调;⑦缝合切口形成重睑，涂红霉素眼膏后加压包扎，1周后拆线，随访6个月。

1.3 观察指标：眼睑矫正程度：上睑位于角膜上缘下1～2mm处为矫正;上睑高于角膜上缘为过矫;较术前有改善，上睑位于角膜上缘下≥2mm为欠矫;上睑位于术前水平为复发。术后随访6个月，分别在术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月时统计两组患者上睑回退情况。上睑活动范围：嘱患者向下注视，压迫眉弓阻断额肌力量，再嘱患者向上注视，测量上睑缘中央最低点移动的距离。术后6个月时统计患者对平视和上视时的满意度，记录眼睑闭合不全、上睑内翻、暴露性结膜炎和结膜脱垂等并发症发生情况。

1.4 统计学分析：本实验数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料，如上睑回退及上睑活动范围等，用“x?±s”表示，采用t检验;计数资料，如满意度和不良反应情况等，用百分率表示，应用χ2检验;矫正程度为等级资料，采用秩和检验。P<0.05为差异存在统计学意义。

2  结果

2.1 两组矫正程度比较：术后观察组正矫率为94.12%，高于对照组的76.47% ，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组上睑回退情况比较：术后1周、1个月、3个月和6个月时观察组上睑回退长度均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组术后上睑活动范围比较：术后1周、1个月、3个月和6个月时观察组患者上睑活动范围均大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 两组患者对治疗满意度比较：两组患者均接受术后6个月随访，观察组患者在平视和上视时的满意度均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.5 随访期间两组并发症发生情况比较：随访期间两组患者术后并发症主要有眼睑闭合不全、上睑内翻、暴露性结膜炎、结膜脱垂等，观察组并发症总发生率低于对照组（P<0.05），见表6。

3  讨论

上睑下垂是较常见的眼部疾病，向前平视时，上睑遮挡角膜上缘≥2mm即可诊断为上睑下垂，若上睑缘遮盖瞳孔上1/3，下垂3～4mm可诊断为中度下垂[5]，上睑中重度下垂较严重地影响了患者的视力和美观，临床常采用额肌瓣悬吊术治疗[6-7]。在治疗效果上，额肌瓣悬吊术可弥补提上睑肌手术对重度上睑下垂的矫正不足，对机体损伤较小，疗效得到了广泛认可[8]。由于额肌对上睑的提升方向与上睑本身的生理提升方向有差异，所以术后易出现睑球运动不协调，上睑闭合不全等并发症，部分患者对疗效并不十分满意[9]，如本课题结果显示，采用额肌瓣悬吊术治疗的对照组发生不同程度的眼睑闭合不全、上睑内翻、暴露性结膜炎、结膜脱垂等，不良反应发生率接近30%，患者平视和上视时的满意度较低。

联合筋膜鞘悬吊术是2002年Holmstrm等首次应用于上睑下垂的治疗，并取得了较好的效果[10]。联合筋膜鞘是一条附着于结膜上穹窿部的一条结缔纤维组织，富含弹性纤维，呈梯形，边界清楚，由動眼神经支配，从解剖和生理学角度分析其较额肌瓣更适合于上睑下垂的手术治疗[11]。本课题结果显示，与额肌瓣悬吊术比，联合筋膜鞘悬吊术的矫正率、上睑回退长度、上睑活动范围均较高，原因有以下几点：①联合筋膜鞘悬吊术在保存提上睑肌功能时也增加了上直肌的动力，增加了上睑提吊力量，另外上直肌的收缩方向与提上睑肌一致，弥补了额肌瓣悬吊术中提升方向不一致的不足[8];②联合筋膜悬吊术是借助富含弹性纤维的联合筋膜鞘，连接了上睑肌肌肉部分与睑板，降低了闭眼时的阻力，而额肌瓣弹性纤维含量相对较少，延展性较差，限制了上睑活动范围[12];③随访发现，观察组患者术后睑球运动更加协调，睁眼时额头皱纹加深、看物时挑眉等问题较对照组少，在功能和美观方面患者更易接受，与联合筋膜鞘悬吊术对眼轮匝肌等组织破坏少，瘢痕粘连程度也相应较轻，闭睑的对抗阻力也就相对较小相关;④眼睑闭合不全与上睑提吊力有关，因联合筋膜悬吊术眼睑闭合不全恢复较快，降低了暴露性结膜炎的发生率;⑤联合筋膜鞘与穹窿部结膜相连，矫正时下拉联合筋膜鞘会顺着将穹窿部结膜折返下来，所以一般不会发生结膜脱垂[13]。

在临床工作中也发现，当对欠矫正的患者再次手术时，很容易找到退回的联合筋膜鞘，再次进行悬吊，则有很强的可重复性，因此该术式还可用于其他手术治疗失败的补救治疗，Ahn TJ等[14]也对此有相关报道。但同时，联合筋膜鞘悬吊术对提上睑肌和上直肌的功能要求较高，且需要在术中观察眼球上转运动状态，因此对于上直肌功能较差，不能耐受局部麻醉的患者不適用。

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[收稿日期]2018-11-28

本文引用格式：刘竟慧，张蕾.联合筋膜鞘悬吊术治疗中重度上睑下垂[J].中国美容医学，2019，28（10）：44-47.