补肾强督法联合西药对强直性脊柱炎骶髂关节骨髓水肿及关节功能状态的影响

文政，陆伟，龚春柱，孙勇

(深圳平乐骨伤科医院骨七科，广东 深圳 518010)

近年来，中西医结合治疗强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)取得满意进展，较多研究指出[1-2]，在常规西药规范化治疗基础上，辅以中医药干预，或可在不增加药物副反应基础上发挥协同治疗效能。基于此，本文通过对照研究，探讨补肾强督法联合西药治疗AS的临床疗效，及其对患者骶髂关节骨髓水肿及关节功能状态的影响。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012年9月～2017年12月于我院就诊的104例AS患者按区化随机法设计分组，分别为观察组(n=54)与对照组(n=50)。观察组男27例，女27例；年龄22～45岁，平均(25.67±3.89)岁；病程2～11年，平均(6.97±2.05)年；骶髂关节骨髓水肿SPARCC评分(8.46±2.61)分；41例人类白细胞抗原B27(HLA-B27)阳性，21例髋关节受累；参照《中药新药临床研究指导原则》中AS症候分型：31例肾虚淤阻症，23例湿热淤阻症。对照组男24例，女26例；年龄23～45岁，平均(26.01±3.24)岁；病程2～10年，平均(7.01±2.19)年；SPARCC评分(8.80±2.45)分；38例HLA-B27阳性，18例髋关节受累；29例肾虚淤阻症，21例湿热淤阻症。两组性别、年龄、病程、骶髂关节骨髓水肿情况等一般资料比较无显著性差异(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)符合AS的中西医诊断要求[3-4]；(2)2周内无非甾体抗炎药使用史；(3)参1个月内无甲氨蝶呤、来氟米特、糖皮质激素使用史；(4)3个月内无生物制剂使用史。排除标准：(1)毕氏强直性脊柱炎疾病活动性指数(BASDAI)、脊柱痛评分<4分；(2)未绝经或绝育、或无避孕措施；(3)AS晚期或骶髂关节Ⅳ级炎性病变患者；(4)脊柱竹节性变样患者；(5)合并严重营养不良或伴重要器官或系统病变患者，如心、脑、肾、血液系统等；(6)合并AS以外的其他脊柱关节病变或风湿病患者。

1.3 方法

对照组给予西药治疗，包括口服乐松(第一三共制药上海有限公司，批准文号：H20030769，规格60 mg/片)，60 mg/次，2次/d，并于疗程开始后每周一给予重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(益赛普，上海中信国健药业股份有限公司，S20050058，规格：12.5 mg/瓶)皮下注射，注射部位为三角肌，剂量为25 mg。观察组在对照组基础上辅以补肾强督法治疗，组方：金狗脊20 g、熟地黄20 g、淫羊藿20 g、桂枝10 g、制附片10 g、鹿角霜10 g、羌活8 g、独活8 g、防风8 g、杜仲8 g、骨碎补8 g、川牛膝8 g、续断6 g、白芍6 g、知母6 g、赤芍6 g、地鳖虫6 g、炙山甲6 g、干姜6 g，以水煎煮，水量没过药物即可，武火煎煮至水沸后调整至文火煎煮60 min，取汁200 mL，于晨间饭后1 h温服，两组疗程均为12周。

1.4 观察指标

分别于治疗前、治疗后评价以下指标：(1)血清炎症指标：采用魏氏法检测血沉(ESR)、采用酶联免疫吸附双抗体夹心法检测血清C反应蛋白(CRP)；(2)疼痛情况：采用视觉模拟评分法进行脊柱痛评分、夜间痛评分及总体评价(PGA)，总分0～10分，分值越高，疼痛越严重；(3)骶髂关节骨髓水肿及关节功能评价：分别于治疗前、治疗结束后行MRI，并采用骶髂关节水肿SPARCC评分评价关节水肿情况，总分72分；并采用骶髂关节MRI SSS评分对脂肪沉积、骨质侵蚀、回填及关节强直进行综合评分，总分120分；(4)一般临床病情评估指标：疾病活动情况采用BASDAI评价，躯体功能采用毕氏强直性脊柱炎功能指数(BASFI)评价，躯体活动范围情况则采用毕氏测量指数(BASMI)评价；(5)统计治疗期间不良反应发生率。

2 结果

所有患者均完成治疗周期，无中途脱落病例，观察组不良反应发生率为1.85%，仅1例轻度肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶为61～80U/L；对照组中度肝功能异常1例(丙氨酸氨基转移酶：124U/L)，均经对症干预后好转。另外，对照组1例患者皮下注射益赛普后局部有过敏现象，但未经特殊干预，于注射后第3天自行好转，再次注射未出现过敏；对照组2例泌尿系统感染，亦未给予特殊干预。对照组总发生率为8.00%。两组间不良反应差异无统计学意义(P>0.05)。

表1-4可见：治疗前，两组血清CRP、ESR，脊柱疼痛、夜间疼痛、总体评价，影像学评价指标SPARCC、SSS等分值，以及BASDAI、BASFI、BASMI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组上述指标均获得显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)；但除外SSS分值，观察组其余指标的改善程度均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组炎症相关指标水平比较

注：组内比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

表2 两组疼痛情况比较分)

注：组内比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

表3 两组骶髂关节水肿及关节功能比较分)

注：组内比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

表4 两组一般临床病情评估指标水平比较分)

注：组内比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

3 讨论

临床上AS患者症状、体征虽复杂多样，但其病机病因多因肾阳不足、督脉空虚而失开阖，筋骨难以温煦而失荣养；或风寒湿等外邪深侵并累及肾督，肾督受外邪深侵可失开阖，布化失职；而肾藏精，主骨生髓，肾受外邪所累则骨、肝、筋均失荣养，脊、背、腰、胯之阳布化失司，阴失温煦荣养，外邪胶结不解，最终引发筋骨痉挛、骨损、脊柱僵直等；经络气血痹阻又贯穿整个疾病始终[5]。补肾强督方中，金狗脊补肾强督，并强肝肾、益俯仰；熟地生精血、通血脉经络，填髓生肌，此两味共为君药，补先天、资后天。臣药如桂枝，温经通脉、淫羊藿主治寒湿所致劳气、筋骨挛急等，可温肾阳，补腰膝；而鹿角胶同补肾壮督，与散风祛湿等药物配伍，主治腰间气机滞纳不通，运化督阳，改善AS常见的颈椎、腰椎活动受限等；杜仲则不仅有效祛腰膝痛，还可发挥药力下引功效，从而健骨强筋，与补骨脂配伍，可进一步滋补肾阳、温煦丹田；而骨碎补则补骨健骨，并与川断同具行血通脉之功效；而佐之白芍、赤芍以发挥散血淤、通血脉之功效、地鳖续骨祛血积，与本方中补肾益精药共处一方还可促进破骨复原；而知母与桂枝、制附子处一方不仅可防燥热，还可温润肾阳、滋补肾阴；以炙山甲为使药，引药力直达病灶，并祛瘀通脉络。本研究采用该方联合西药治疗的观察组，在炎症反应、脊柱疼痛、夜间疼痛及总体评价等的改善方面均优于对照组，这与张璐等[6]的报道相符，提示中西医联合治疗可发挥协同治疗作用；同时，BASDAI用于评价AS患者身体疲倦程度、关节疼痛肿胀、肌腱端炎、晨僵程度及时间；BASFI则是对功能活动及患者自主解决日常生活的能力评价；BASMI则是对患者颈椎旋转度、耳壁距、腰椎侧弯及前屈、踝间距等活动的综合评价，反应躯体受限范围。而研究中，观察组BASDAI、BASFI、BASMI均显著下降，且明显低于对照组。由此可见，补肾强督法可有效改善AS患者身体疲倦、关节肿胀、晨僵等临床症状及体征，对患者躯体功能、受限范围及日常生活工作能力的影响也更具优势，这与既往诸多中西医干预AS的研究结果相符[7-8]。

同时，骶髂关节作为AS病变的首个累及关节，基于影像学的SPARCC是评估骶髂关节骨髓水肿情况的重要指标。本研究中，经治疗后观察组SPARCC评分显著低于对照组，提示西药联合补肾强督法对骶髂关节骨髓水肿的改善更显著。究其原因，或与该组炎症反应改善幅度显著有关；MRI SSS则是反映关节面骨质侵蚀、关节构成骨骨髓内脂肪沉积、骨侵蚀破坏、骨强直的重要指标，本研究中两组治疗前后SSS均未见明显改变，组间差异亦无统计学意义，提示药物治疗对已存在的骨质破坏、关节强直等病变症状无逆转作用，该类患者骨质破坏、关节强直等病变征像依然随病情延续而缓慢进展[9-10]。

综上所述：补肾强督法联合西药对AS，或可获取更佳的临床症状及体征、躯体活动及自理能力、躯体受限改善获益，对消除骶髂关节骨髓水肿亦可发挥重要价值。