缺血22h颊部大范围、薄层离断组织块原位回植1例及文献回顾

马淑芳 杨新杰 杨耀武 吴中明 杨霞 王维戚

710032 西安，军事口腔医学国家重点实验室，口腔疾病国家临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床医学研究中心，第四军医大学口腔医院颌面外科

颌面部是人体外伤常见部位，对于颌面部损伤，特别是颌面部组织块离断，要积极采取有效治疗方法最大限度恢复其容貌。目前的技术而言，无论采取何种方法进行修复重建，也无法代替原位回植修复的疗效。本文首次报道在颌面部脂肪层离断组织块再植成功病例，并回顾以前的英文文献，对颌面部离体组织块再植技术要点、围手术期管理经验和潜在的风险进行讨论。

1 病例

患者女，32岁，右面部切割伤，双侧小腿刀砍伤，右颊软组织块离体22 h后入院，检查：T：36.6℃，P：102次/min，R：20次/min，BP：90/60 mmHg。专科检查：严重污染软组织块浸泡在不知名液体中，右侧面颊部不规则创面（图1A～B），范围约8.5 cm×8.0 cm，伤及腮腺区、颊部、眶下区软组织；双小腿多处皮肤裂伤，伤口深达骨面，胫腓骨及肌肉断端外露，闻及骨擦音，足背及胫后动脉可触及搏动，膝关节及踝关节主动活动受限，足趾活动可，足背及足底针刺样疼痛（图1C）。

入院后在全麻下行双侧胫腓骨骨折清创、骨折内固定术，右侧面颊部离断组织块再植术。颌面部常规清创后，将颌面部离体组织块复位，在咬肌前缘解剖面动脉可查及面动脉细分支，在对应离体组织块上，显微镜下解剖对应动脉分支，见动脉管径0.5 mm，11-0显微外科缝合线端端吻合后，游离组织块边缘渗血，颜色由灰白色逐渐转变为红润，离体组织块脂肪层查见活动性暗红色血液的静脉，显微镜下在口角边查见静脉，端端吻合后其远端充盈明显（图2～3），术中输浓缩红细胞4 U和血浆420 ml，术后预防感染、抗凝和抗血管痉挛治疗。

图1 外伤状况

图2 血管吻合

图3 颌面部清创缝合

术后第4天，离体软组织块皮肤颜色由红润转变为紫色，急诊手术发现凝血块压迫静脉吻合口，清除凝血块后可见静脉远端充盈良好，离体组织块再次复位，松紧适当缝合伤口，留置多个半管引流（图4A），术后3个月右侧颊部离体软组织块全部成活（图4B），术后5年右侧颊部软组织块皮肤色泽和外形优良（图4C）。

图4 二次术后

2 讨 论

2.1 颌面部离断组织块特点

根据回顾现有的英文文献，颌面部的离体组织块一般分为3种情况：①小范围的离体组织块（鼻子［1］、上下唇［2］），一般只伤及1个解剖区域，且形状不规则，在游离组织块中探查一个动脉，静脉很难探及；②中等范围的离体组织块（面中部［3］），这些离体组织块一般只涉及2～3个解剖区域，有时伴有全身其他部位的损伤，一般伤至颌面部较深的层次，在离体组织块中可探及知名动静脉；③大范围的离体组织块（头皮、额部、面部）［4］，这些离体组织块一般只伤及3个以上解剖区域，常伴有全身其他部位的损伤，在游离组织块中可探及知名动静脉。本文病例不仅面部创面较大，并且离体组织块中无名血管口径细小、管壁薄，给回植带来较大难度。

2.2 治疗方案的选择

①同期回植：这种方案的选择一般应用于小中范围的离体组织块回植，全身无其他的严重的损伤［1］；②同期回植，其他损伤延期修复：当伤及颌面部重要器官，需同期回植，但全身或者局部损伤不严重并影响到回植效果时，应优先修复重要器官，延迟修复其他部位的损伤［5］；③处理全身重要损伤或无同期回植条件，延期回植：这种方案通常伴有严重的全身损伤或者离体组织块损伤严重，需延期回植，回植之前将离体组织块寄存在身体其他部位（腹部［6］），待全身情况好转或者寄养部位血管条件准备充分后，二期回植。术前需详细了解患者全身情况、受伤机制及创面情况后，决定是否行原位回植。

3 治疗体会

①寻找血管方法及吻合的原则：离断组织块无名血管直径细，一般在0.2～0.5 mm［7］，术中很难寻找及辨认（在创面上寻找搏动的动脉，在对应离体组织块上寻找动脉），主张先吻动脉，通血后，静脉回流出暗红色的血液。大范围离体组织块回植，建议尽可能多吻合静脉，解决静脉回流障碍［6］；②预防血管危象及处理原则：术中要严格无创技术，掌握好吻合间距、边距；离体组织块血管挫裂伤，需向近远心端解剖至正常血管或者血管移植，保证无张力吻合的条件下，避免血管打折或扭转；离体组织块如无吻合静脉或回流不足，文献中采用水蛭治疗［2］、全身肝素化［8］、针刺及肝素海绵［9］、开放静脉引流［10］等治疗方法，本文静脉危象主要原因是引流不通畅形成凝血块挤压静脉吻合口所致，另外一个可能原因是单独静脉无法承载大范围离体组织块的静脉回流，所以发生静脉危象后给予全身的肝素化治疗，保障血容量的前提下加强引流；③潜在风险：离体组织块再植手术失败风险较大，文献中（股前外侧［11］）也有用血管化游离皮瓣修复创面，并得到较好的效果，在保证患者安全基础上，来选择自体血管化游离皮瓣和离体组织块回植；④离断组织块的缺血时间和范围也是术者需要考虑因素之一，文献中缺血时间是5～17 h，本文中颊部薄层、大范围的离断组织块缺血22小时再植成功，也对其他的术者有借鉴意义。