颌面部间隙感染的管理（十一）——智牙引发间隙感染的防治策略

刘川 胡开进 周宏志 李云鹏 丁宇翔 侯锐 薛洋 孔亮

智牙（第三磨牙）冠周炎是口腔颌面外科常见的感染类疾病，可发生于任何年龄，好发于青少年。如处理不当，感染可进一步扩散引起间隙感染、颌骨骨髓炎、败血症等，严重者甚至危及患者生命安全。此外，智牙拔除术是口腔颌面外科领域最常见、最基本、应用最广泛的手术。拔牙术后感染是智牙拔除术后不容忽视的并发症之一。特别是下颌阻生智牙急性炎症期拔牙选择、处理不当时，可继发急性感染，进而会引起颌面部间隙感染。

1 病例资料

收集2018-01-01～2018-12-31期间第四军医大学口腔医院口腔颌面外科收治的颌面部间隙感染患者122例，其中，智牙冠周炎直接导致间隙感染者24例（19.67%），与智牙相关的间隙感染8例（6.56%），共计32例（26.23%）。

2 结 果

122例间隙感染患者中，男性67例，占比54.9%；女性55例（妊娠期女性5例），占比45.1%；年龄分布4～89岁。122例患者中智牙冠周炎导致间隙感染者24例，其中下颌23例，上颌1例；智牙拔除术后继发间隙感染者7例，智牙含牙囊肿伴间隙感染1例，共计32例（表1）。

智牙冠周炎导致的间隙感染患者主要集中在16～45岁（表2）；性别无明显差异（男12例，女12例）。无论是智牙冠周炎导致的间隙感染还是其他与智牙相关的感染，其感染均最常累及咬肌间隙和下颌下间隙，其次是咽旁间隙、颊间隙和翼下颌间隙，亦可累及颏下间隙、颞间隙和颞下间隙（表3）；31.25%为单一间隙感染，68.75%为多间隙感染。感染一旦发生，其治疗均以手术治疗为主（29例，90.6%），仅3例非化脓性感染患者保守治疗成功。

表1 间隙感染原因分析

表2 智牙冠周炎导致间隙感染的年龄分布

表3 与智牙相关炎症导致间隙感染所累及的间隙

3 讨 论

3.1 智牙冠周炎是口腔颌面部间隙感染的主要病因之一

口腔颌面部感染的途径可分为牙源性、腺源性、血源性、损伤性和医源性五类。间隙感染常见为牙源性或腺源性感染扩散所致。其中，又以牙源性感染最为常见，即牙髓/牙周感染向根尖和牙槽突扩散，进而向颌骨以及颌面部蜂窝组织间隙扩散，引发间隙感染。临床常见的可引起间隙感染的牙源性疾病包括根尖周炎、牙周炎、智牙冠周炎等；其中，最常见的即为智牙冠周炎。本文通过回顾性研究亦发现，近1/5（24例，19.67%）的间隙感染患者继发于智牙冠周炎；此外，尚有7例患者的间隙感染继发于智牙拔除后。由此可见智牙非规范化拔除亦是导致间隙感染的另一风险因素。

3.2 智牙非规范化拔除是导致间隙感染的另一风险因素

业界公认智牙冠周炎是口腔颌面部间隙感染的主要病因之一，但对于非规范化拔除智牙亦可能导致间隙感染的认识尚不深刻。本文在回顾分析中发现，122例住院治疗的间隙感染患者中有7例（5.74%）继发于智牙拔除术后，而门诊工作中，智牙拔除术后间隙感染的患者亦不少见。分析其原因，主要可能为以下3点：①拔牙时处在智牙冠周炎急性期：由于医生对炎症所处的阶段判断有误，在急性期实施牙拔除术，使病原菌侵入邻近间隙发生间隙感染；②智牙拔除前未能规范的预防性使用抗菌药物：预防性使用抗菌药物应在手术开始前半小时口服或静滴，根据不同药物的药代动力学特征，通常可在药物进入体内后半小时达到较高的血药浓度，如果采用术前不使用抗菌药物而术后用药则术后发生感染的比例相应增加；③拔牙操作不规范：未能规范的使用微创拔牙技术，存在拔牙术中创伤过大、手术时间过长、出血过多、术后反应过重等因素，特别是常规牙科手机如果用于下颌阻生智牙拔除，会增加皮下气肿的风险，进而增加感染发生的可能。

若将智牙拔除后继发间隙感染也纳入统计的话，则超过1/4（31例，25.41%）的间隙感染与智牙密切相关。因此，做好智牙相关间隙感染的预防工作，将对降低口腔颌面部间隙感染发生率起着至关重要的作用。

3.3 智牙引发间隙感染的治疗

智牙引发间隙感染的治疗与其他原因所致间隙感染的治疗无明显差异，无外乎抗菌药物的使用、手术治疗及物理治疗等，具体可以参见本项目组前期发表的系列文章［1-3］。但必须强调的是，对于智牙冠周炎引发的间隙感染，在感染控制后，必须及时拔除阻生智牙，以去除感染源，否则间隙感染将反复发作或迁延不愈（图1）。

图1 智牙冠周炎引发间隙感染治疗过程中病灶牙去除的重要性

3.4 智牙引发间隙感染的预防

如前所述，做好智牙相关间隙感染的预防工作，是降低口腔颌面部间隙感染发生率的重要举措。智牙冠周炎导致间隙感染的预防则应从局部处理、全身用药、拔除患牙三方面入手。

3.4.1 局部处理为重点 局部处理以冠周冲洗去除嵌塞的食物残渣，减少病原菌数量为主，常用冲洗液包括生理盐水、0.1%氯己定（洗必泰）液、抗菌素溶液等，双氧水因刺激性较强且有引发组织内气肿的风险，不建议常规使用。此外，冲洗时应注意：①折断冲洗针的针尖部分，从而避免针尖刺入软组织内；②将冲洗针尽可能放置于龈袋底部，从多个角度轻柔的将龈袋内容物冲出，避免暴力操作将病原菌推向组织深部；③使用大量冲洗液反复冲洗龈袋，至溢出液清亮为止；④擦干局部，龈袋内涂布少量碘合剂、2%碘酒、碘甘油或放置金霉素药膜；⑤每日冲洗1次。

3.4.2 使用抗菌药物 智牙冠周炎通常由多种致病菌引起，统计显示由需氧菌与厌氧菌共同引起的混合性感染高达60%［4-5］。因此，应选用对革兰氏阳性菌与阴性菌均有较强活性，抗菌谱广泛的药物，如头孢呋辛［1］，是第二代头孢菌素中抗菌作用较突出的品种，也是临床初期应用中比较理想的抗菌药物［6］；厌氧菌亦是智牙冠周炎重要的致病菌［5］，硝基咪唑类抗生素对厌氧菌有强大的抗菌活性，可根据炎症情况联合使用；并根据病情严重程度决定给药途径、给药时间等（表4）。

3.4.3 拔除患牙 拔牙时机的选择在预防智牙引发间隙感染中亦举足轻重。如果在急性炎症期贸然拔除，可能引发感染扩散，进而导致间隙感染；如果在炎症控制后，不及时拔除患牙，使之成为感染源长期存在，会给将来感染加重、扩散导致间隙感染留下隐患。因此，建议在配合冠周冲洗、抗菌药物使用、拔牙窝冲洗等措施下，尽早拔除阻生患牙（表4）。

表4 智牙引发间隙感染的防治策略

此外，还应将“四化理念”即器械标准化、技术微创化、操作规范化及服务人性化贯穿始终。如对于牙冠大部分萌出的患牙，为了减小创伤，应首选使用牙钳拔除。特别需要强调的是：①对于牙冠小部分萌出的患牙：应使用微创拔牙方法拔除阻生牙，该方法手术时间短，创伤小，可有效降低术后感染发生的可能。切口应于近中邻牙颊侧的龈沟做至患牙远中并向颊侧适当延伸，全层翻开粘骨膜瓣后使用颊部拉钩牵拉并保护；使用外科专用高速切割手机及切割钻切割患牙，通过合理的分牙设计可有效减小创伤并显著缩短手术时间［7］；术中需注意观察冷却效果，避免冷却不佳造成的骨灼伤，严重的骨灼伤可导致术后剧烈疼痛甚至产生死骨，形成新的感染源；助手使用金属吸引器辅助保持术野清晰，同时吸净碎屑；拔除患牙后使用氯己定溶液大量冲洗牙槽窝，降低菌群数量；最后将患牙远中的切口对位缝合，患牙区牙龈不必严密缝合，以利于引流，可减轻术后疼痛、肿胀等并发症，同时可降低感染发生的可能；②对于张口受限的患者：张口受限的患者常不能有效的清洁口腔，易造成菌群的堆积，且感染源未及时有效的去除，可能使炎症反复发作，甚至加重引起间隙感染。因此，对于患牙感染已基本控制，但仍存在张口受限的患者，应及时拔除感染区智牙。由于炎症的存在可能使患者张口时疼痛而不敢张口，因此，对于轻度张口受限的患者可能在麻醉后张口度会有所改善；麻醉后仍然张口受限的患者可使用咬合垫辅助张口，传统的金属开口器有损伤牙齿的风险，因此，应使用橡胶咬合垫，该咬合垫可避免损伤牙齿，辅助开口，减轻关节负担，改善患者的拔牙体验，保证拔牙术不受张口度因素干扰；③育龄期女性及妊娠期妇女：育龄期女性应在妊娠前进行口腔检查，存在萌出不全或阻生智牙者建议预防性拔除，从根本上杜绝妊娠期智牙冠周炎。一旦妊娠期发生智牙冠周炎则应及早给予保守治疗，通过局部冲洗、适当使用抗菌药物等积极治疗，同时加强口腔宣教，预防妊娠期内再次发生智牙冠周炎。

4 总 结

综上所述，智牙冠周炎是导致颌面部间隙感染的重要病因之一，智牙非规范化拔除亦是导致间隙感染的风险因素。做好智牙相关间隙感染的预防工作，是降低口腔颌面部间隙感染发生率的重要举措。具体防治策略见表4。