直接前入路与后侧入路全髋关节置换术的比较研究进展

王伍军

【摘 要】直接前入路全髋关节置换术是一种全新的微创全髋关节术，随着手术入路的不断改良，手术器械优化、假体材料更新，直接前入路全髋关节置换术越来越突显出优越性。它所具有的优势是切口小、创伤小、术后并发症少、康复快、低脱位风险、坐骨神经损伤几率极小等这些却是后侧入路所不及之处。因此，直接前入路全髋关节置换术是一种非常有发展潜力的手术方式，坚信在不久的将来更有发展优势，会为广大患者解决他们的后顾之优。

【关键词】直接前入路全髋关节置换术;微创全髋关节术;优越性

【中图分类号】R687.4【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）23--02

1.发展：

全髋关节置换术自20世纪30年代开始应用临床以来，经过众多骨科先辈的努力，在手术入路、假体材料、假体设计、固定方法等方面均有很大的发展。随着现代外科手术向着微创方向发展的潮流和趋势，直接前入路全髋关节置换术应用而生。自Judet等[1]于1985年报道以来，经过手术技术及手术工具的不断改进。直接前入路手术效果越来越好。直接前入路改良于Smith—Peterson入路及Heuter前入路，它利用阔筋膜张肌、股直肌及逢匠肌之间的肌间隙直达髋关节，是一种真正从肌间隙进入的微创入路有着较好的肌肉保护、不易损伤运动神经、术后脱位率低、康复快等优势，因此应用前景十分广阔。

2.手术入路与方法：

直接前入路手术切口间隙要偏外侧以保护股外侧皮神经。手术时从髂前上棘外侧两指再向远端两指开始向远端作一8 10cm切口。充分暴露前髋关节囊，從11点钟位置沿顺时针方向作关节囊切开，直到3点钟位置。这样从关节囊内侧开始U形切开关节囊。然后对股骨颈截骨，用拔头器拔除股骨头，充分暴露髋臼使用髋臼锉逐号磨锉髋臼至合适大小。安放试模合适后置入髋臼杯，拧入髋臼螺钉病植入内衬。然后进行股骨准备。分离关节囊和背侧之间的软组织，为方便操作可将患肢内收、内旋。用一把带弧度的刮匙打开股骨髓腔，用髓腔锉从最小号开始开始逐扩髓，直至合适大小。安装股骨头颈领及试模，试模位置合适后置入股骨柄假体及股骨头假体关节并复位。后侧入路是骨科医师常用的切口入路，但必须将患者摆放于侧卧位固定，切口于髂后上棘前上方6—7cm近髂嵴处切开，向远侧经大转子前缘，沿股骨轴线向下6—18cm，切口呈弧形。必须紧贴大转子切断梨状肌、闭孔内肌、上下孖肌只有这样才能显露髋关节后关节囊并保护坐骨神经免受损伤。[2]

3.手术适应症：

直接前入路适用于原发性和继发性骨关节、退行性关节病、缺血性坏死、股骨颈骨折，尤其适用于需要保护臀肌的全髋关节置换术。直接前入路用于假体细菌性或无菌性松动翻修手术时，如果仅有髋臼杯或股骨假体需要翻修，则允许以一个较小切口完成手术。无论手术切口是否延长臀肌均能的到保护。后侧入路适用于半关节成形术、全髋关节置换术、髋关节后脱位的切开复位术。髋臼前缘暴露和对前方软组织作松解较为困难，报道术后假体后脱位发生率较高。[3]

4.优点：

4.1对软组织损伤小、有着更好的效果：直接前入路手术操作中对后外侧入路可能损伤臀大肌、臀中肌、股方肌、梨状肌、闭孔内肌、上下孖肌几乎没有故可达到微创手术效果。研究发现，直接前入路与后侧入路相比，全髋关节置换术后患者血清肌酸激酶（CK）水平明显较低，提示肌内损伤轻微，而代表全身反应的术后炎症因子水平则无太大差异，与经臀肌入路相比直接前入路全髋关节置换术后臀中肌、臀小肌萎缩及转子周围囊性液化较少。研究发现髋关节置换术后臀小肌损伤在直接前入路平均为8%、在后外侧入路平均为18%。的全髋关节置换术。直接前入路用于假体细菌性或无菌性松动翻修手术时，如果仅有髋臼杯或股骨假体需要翻修，则允许以一个较小切口完成手术。无论手术切口是否延长臀肌均能的到保护。后侧入路适用于半关节成形术、全髋关节置换术、髋关节后脱位的切开复位术。

4.2 创伤小、康复快、住院时间短 ：直接前入路全髋关节置换术是一种微创手术入路对患者创伤小，因而术后疼痛较小、康复快、住院时间短。Nakata等研究发现，直接前入路与后侧入路相比较全髋关节置换术后患者能够更早地完成单腿站立动作，术后3周单腿站立试验阳性率明显较低。完成50米行走时速度明显较快。虽然两者远期随访结果差别不大，但直接前入路术后患者恢复明显快。

4.3 低脱位风险率，术后不需要特殊防护：直接前入路对髋关节囊后方及其周围肌肉损伤小，术后肌力相对后侧入路明显改善，尤其是术后髋关节周围肌肉力量平衡要好于后侧入路加之直接前入路对术中髋臼的显露相对比后侧入路更容易。使得假体位置放置更佳，因此假体脱位风险低。Moskal等研究发现，直接前入路全髋关节置换术后假体脱位风险低于1%。Resterpo等[4]研究发现，全髋关节置换术后若不采取任何传统后侧入路采用的功能限制措施如侧卧位时两腿之间放置防脱枕头、坐较高椅子避免髋关节内收及过屈动作等不会增加术后假体脱位发生率。

5、结语：

直接前入路全髋关节置换术以往受手术方法、手术器械、假体材料等因素限制其手术效果不是非常理想，故微创手术的优势不能完全显现。因此后侧入路全髋关节置换术普遍被广大骨科前辈、同仁接受应用。随着手术入路的不断改良，手术器械优化、假体材料更新，直接前入路全髋关节置换术越来越突显出优越性。它所具有的优势是切口小、创伤小、术后并发症少、康复快、低脱位风险、坐骨神经损伤几率极小等这些却是后侧入路所不及之处。因此，直接前入路全髋关节置换术是一种非常有发展潜力的手术方式，坚信在不久的将来更有发展优势，会为广大患者解决他们的后顾之优。

参考文献

张子琦，王春生，杨佩，;直接前入路与后入路对人工全髋关节置换术后早期康复的影响比较[J].中国修复重建外科杂志.2018（03）：329-333

聂迁，孙钰，李小磊，;直接前方入路与后外侧入路全髋关节置换术的临床疗效[J].江苏医药.2017（17）：1219-1222

朱力波，马金忠，桑伟林，;直接前方入路人工全髋关节置换术的中期疗效研究[J].中国修复重建外科杂志.2017（09）：1031-1035

史成富，牛德刚，邹方亮，;直接前入路与后入路初次全髋关节置换术的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志.2016（04）：345-348