一例在纤维支气管镜引导下为难置性清醒患者留置胃管的护理体会

王红娟 陈平 谷春雨 孟诗瑶

【摘 要】留置胃管是一种临床护理中常见的护理技术操作，为满足患者胃肠减压治疗或肠内营养支持的需求，常需对患者进行留置胃管护理[1]，长期留置气管插管的患者，由于气管插管气囊的压迫，其食管开口变形或闭合，致使使用常规胃管置管的方法极易误入气道，无法成功置入[2]，加之普通胃管韧性、硬度不足，易在置管操作中出现弯曲，进而影响置管[3]。由于患者清醒，喉镜协助下置管，患者依从性差，还会给患者增加痛苦。2019年1月我院内一科收治一例长期留置气管插管的清醒患者，此患者曾在某三甲级医院ICU病房使用常规方法多次置管不成功，我科采用在纤维支气管镜引导下留置胃管的方法，成功为此患者置管，取得满意效果，现报道如下：。

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2019）23--02

1 病例介绍

患者，男，73岁，神志清醒，3月前因高空坠落致高位截瘫，气管插管留置90余天，多次试图脱管无效，诊断为：肺感染、气管切开术后、双下肢静脉血栓形成，于上级医院住院期间，曾多次使用气管镜吸痰，痰液粘稠，量较大，患者鼻饲管脱出5天，经口进少量流食，无明显呛咳，患者家属要求转回本市医院治疗，于2019年1月2日转入我院内一科，患者神志清醒，精神差，慢性病容，查体合作，辅助检查：肺CT示：1、双侧肺气肿，2、双侧胸腔积液，3、双肺挫伤及双肺炎症。双上肢肌力4级，双下肢肌力0级。于3日晨患者出现进食严重呛咳，医嘱给与留置鼻饲管以满足肠内营养需求。

2 护理

第一次置管失败：采用常规置管法，辅助气管插管气囊处放气，及指压胃管置管

2.1 操作方法：首先给予气管插管气囊处放气，助手协助固定气管插管，防止脱落，并给与指压胃管置管法，操作者将胃管置入约15cm时，感觉有阻力，停止进管，助手将患者头部抬起，使下颌尽量靠近胸骨柄，继续插入鼻胃管至25cm时遇到阻力，患者出现呛咳反射，考虑误入气管的可能，立即给予撤管。遂后与患者沟通欲采用喉镜协助下置管，患者不能配合。

2.2 护理难点分析：（1）患者气管插管对气管内壁的推压、间接压迫食管， 造成食道闭合，吞咽功能下降，导致胃管难以插入。（2）患者曾经历多次常规吸痰及气管镜吸痰，导致鼻—气管通道通畅，（3）此患者为清醒患者对喉镜协助下插管抵触，不能配合。（4）该患者于两天前曾于上级医院尝试多次置管均失败，患者对此项操作存在恐惧心理，（5）因需要补给营养，家属对置管成功的需求迫切。

3 第二次置管成功：采用纤维支气管镜引导下留置胃管

3.1 操作方法：首先选择型号合适的胃管，用湿棉签清洁鼻腔，为防止在留置胃管过程中患者出现喉头痉挛，将浓度为2%的盐酸利多卡因喷洒于患者鼻腔和咽喉部，为防止在置管过程中，在气切部位遇有阻力，在充分吸引和妥善固定的前提下，将套管气囊予以放气，然后测量好长度（一般45-55cm），用液状石蜡油润滑胃管前端，先将纤维支气管镜从患者的一侧鼻腔进入，在看到明显的梨状窝之后， 将胃管从患者的另一侧鼻腔进入到患者的咽喉部， 在纤维支气管镜的明视下， 观察到胃管先头部方向对准的是气管开口处，利用气管镜的可弯曲性，轻推胃管先头部至食管入口，助手顺势轻柔推送胃管，使其顺利进入食管，至足够深度后，用注射器回抽胃液，见胃内容物，固定胃管[4]。

3.2 效果观察：（1）患者无咽喉损伤，未诉咽部疼痛及不适感。（2）患者及家属满意度高。

4 小结

留置胃管是临床护士在护理工作中的基础操作， 既往临床上主要采用盲探插胃管的方法，但这种方法的一次插管成功率极低， 且由于在插管时反复试探性推送胃管，会给患者带来痛苦[5]，尤其是长期留置气管插管的清醒患者， 其吞咽功能相对减弱， 无法很好地配合，并且在胃管插入时，机体往往会受到主观意识支配， 出现反射性恶心反应， 抵触胃管插入。纤维支气管镜引导下留置胃管的方法是在操作者明视下置入鼻饲管，因纤维支气管镜的亮度及清晰度高，增加了插管时的视野广度， 在插胃管过程中患者咽喉部结构始终处于操作者视野范围内， 直接解决了以往胃管插入的盲目性，可有效减少因反复试插盲探插管导致的咽喉部损伤， 提高了留置胃管的成功率和安全性，另外此方法不需要协助患者调整体位， 也不会影响到患者的颈椎。并且纤维支气管镜管径比较小， 能够实现鼻腔的顺利插入[6]，纤维支气管镜体积小还可以实现床旁操作， 不必搬动患者。

综上所述：纤维支气管镜引导下留置鼻胃管是一种安全，有效，简单易行的方法，尤其对长期留置气管插管并清醒的难置性患者，能够提高患者的耐受性， 降低患者的心理恐惧感，减少患者痛苦，提高患者满意度，此方法值得临床应用和推广。

参考文献

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