个体化选择融合器大小对腰椎融合术后疗效的影响

蔡峰 顾勇 冯煜 张志明 陈亮 杨惠林

【摘 要】目的：探讨个体化选择融合器大小对腰椎融合术后疗效的影响。方法：收集因腰椎退变行单节段椎间融合术的患者60例，分成解剖高度组和自然退变高度组。解剖高度组于术中将椎间隙从病理高度恢复至正常解剖高度;自然退变高度组于术中将椎间隙从病理高度恢复至自然退变高度。比较两组一般手术数据和疗效。结果：两组一般手术数据（手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间）无统计学差异。两组VAS评分在术后3天、2周、1月、6月及12月逐渐下降，JOA评分在术后1月、6月及12月逐渐提高，ODI指数逐渐下降。术后3天解剖高度组VAS评分略高于自然退变高度组。结论：腰椎融合术中，椎间隙从病理高度恢复至自然退变高度或正常解剖高度均能获得满意的疗效。椎间高度恢复幅度较大所致神经根牵拉可能会导致患者术后早期出现一过性的腰腿痛症状加重。

【关键词】腰椎退变性疾病;腰椎后路椎间融合术;椎间隙高度

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）23-0-01

前言

腰椎退变性疾病是骨科常见病和多发病，严重影响人类健康和生活质量。腰椎固定、减压、融合是治疗腰椎退变性疾病最安全、有效的手术方案，其中腰椎后路固定、减压、椎间植骨融合术（PLIF）最常用[1]。

PLIF术通过选择合适大小的椎间融合器（Cage）实现椎间高度恢复和维持腰椎前中柱的即刻力学稳定。目前关于椎间高度的恢复程度存在一定的争议。有研究认为选择较大的Cage容易加速邻近节段的退变，然而另有学者认为椎间高度的恢复有利于矢状面平衡参数的纠正和症状的改善，且椎间高度恢复不彻底可能会导致椎间孔狭窄，神经根卡压而出现下肢放射痛[2，3]。椎间高度存在3种状态，即：病理高度、自然退变高度和正常解剖高度[4]。解剖高度即成人未发生退变时的椎间高度;自然退变高度即出现椎间盘退变，但未出现症状时的椎间高度;病理高度即椎间盘退变患者，椎间孔狭窄，出现神经压迫时的椎间高度。本研究拟通过个体化选择Cage大小，将椎间隙从病理高度恢复至自然退变高度或正常解剖高度对术后疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 设计：非随机对照试验。

1.2 时间及地点：2017年9月至2018年9月，苏州大学附属第一医院骨科。

1.3 纳入和排除标准 收集因腰椎退变性疾病行单节段PLIF的患者60例。按照椎间高度恢复程度分为解剖高度组和自然退变高度组，每组各30例。纳入标准：明确诊断为单节段腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症或腰椎管狭窄症，经保守治疗3个月以上无效，需行手术治疗者。排除标准：严重腰椎退变、椎间隙重度狭窄预计椎间高度恢复困难者;重度腰椎滑脱（Ⅲ°或Ⅳ°）或严重脊柱畸形预计无法恢复正常脊柱序列者;合并感染、肿瘤或结核;严重神经损害已有截瘫或双下肢不全瘫的患者;既往由腰椎手术史。

纳入60例年龄在20-30岁，无腰腿痛病史，于我院行腰椎正侧位检查未见异常者，用于成人腰椎各节段正常椎间高度指数（Intervertebral height index，IHI）的测量。

1.4 方法

1.4.1 成人腰椎各节段正常IHI的计算 共收集60例，年龄在20-30岁，男女各30例。在腰椎侧位片上测量椎间隙前后缘高度和上下终板宽度。计算成人腰椎各节段正常IHI。IHI=椎间隙前后缘高度之和/上下终板宽度之和。

1.4.2 手术节段自然退变高度的计算和Cage大小的选择 根据1.4.1的方法计算手术节段上位椎间隙的IHI值，并计算退变指数F=患者手术节段上位椎间隙的IHI值/手术节段上位椎间隙IHI的正常值，进一步计算患者手术节段自然退变高度=F×与手术节段相对应的正常椎间隙IHI×（上下终板宽度之和）/2。本研究术前利用手术节段解剖高度值和自然退变高度值选择Cage大小。

1.4.3 手术方法 术前记录两组患者一般资料，并根据解剖高度和自然退变高度准备合适大小的Cage。同一位具备资质的主任医师完成手术。解剖高度组：患者全麻后取俯卧位，后路正中切口，依次切開皮肤、皮下组织和深筋膜，剥离两侧骶棘肌，暴露椎板、关节突，确定进钉点，置入椎弓根螺钉。切除部分棘突、椎板和黄韧带，行椎管和神经根管减压。清除椎间盘组织，以碎松质骨填充Cage并压实后植入椎间隙。安放合适长度的预弯连接棒，适度加压后上紧螺帽，C臂机透视确保内固定位置良好后放置引流并逐层关闭伤口。术后24-72h拔出引流。自然退变高度组：手术方式大体同解剖高度组，仅在椎间融合时根据相应椎间隙自然退变高度选择合适大小Cage。

1.5 主要观察指标

1.5.1 术后随访时间：术后随访12个月，60例病人均完成了随访。

1.5.2 观察指标包括一般手术数据（手术时间、术中出血量、术后引流量和住院时间）和疗效评估数据：视觉模拟评分（Visual Analogue Scale， VAS）、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association， JOA）评分和Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index， ODI）。两名非手术医生完成评分，并取平均值。

1.6 统计学分析 数据分析采用SPSS 22.0软件完成，用均数±标准差描述正态计量数据，t检验行两组间比较，两组重复测量数据采用Two-wayANOVA分析。p<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 成人腰椎各节段正常IHI 正常IHI从L1/2至L5/S1逐渐增加，差异具有统计学意义（p<0.01）。同一节段IHI在不同性别间相比较无统计学差异（p>0.05）（表1）。

2.2 手术节段自然退变高度的计算及术前Cage大小的选择

术前计算手术椎间隙的解剖高度和自然退变高度，并依此选择Cage大小（表2）。

2.3 一般手术数据比较 两组手术时间无统计学差异（p=0.5558）。解剖高度组术中平均出血量为273.4ml，略高于自然退变高度组253.0ml，但差异无统计学意义（p=0.0784）。两组术后引流量和住院时间无统计学差异（p=0.4731，p=0.3375）（表3）。

2.4 临床疗效评估 两组术前VAS评分、JOA评分和ODI指数无统计学差异（p> 0.05）。两组VAS 评分在术后3天、2周、1月、6月及12月均逐渐下降（p<0.01）。术后3天时解剖高度组VAS评分高于自然退变高度组（p<0.05）。两组JOA评分在术后1月、6月及12月逐渐提高（p<0.01），ODI指数逐渐下降（p<0.01）（表4、5）。

3 讨论

椎间高度降低是腰椎退变的关键病理改变之一，而椎间高度的恢复是椎间融合术的关键环节。椎间高度的减低是一个漫长的过程，神经根在此过程中逐渐适应自然退变椎间高度。因此融合术中过度强调椎间高度恢复可能是导致医源性神经损伤的重要机制。本研究發现椎间隙从病理高度恢复至自然退变高度或正常解剖高度均能获得满意的疗效。虽然术后早期（3天）正常解剖高度组腰腿痛症状轻微加重，但在术后1月、6月、12月的随访期内，两组患者在腰腿痛症状的缓解及生活质量的改善方面均无明显的差异。

有研究认为，椎间高度的恢复明显改善腰椎滑脱症患者术后腰腿痛症状和生活质量，并且椎间高度的恢复程度与术后远期疗效呈正相关[5-6]。上述研究试验组充分松解周围软组织并撑开椎间隙至正常解剖高度，而对照组单纯提拉复位滑脱椎体，对周围软组织有限松解，系微创的间接减压。而本研究中两组仅仅是Cage大小的不同，均予以充分而直接的椎板切除减压，故两组远期疗效相当。本研究中正常解剖高度组术后3天VAS评分高于自然退变高度组，可能是术中对椎间隙及周围瘢痕软组织增生的清理范围更大或椎间高度恢复幅度较大所致神经根牵拉，而术后予以对症处理后症状缓解。

在PLIF术中，椎间隙从病理高度恢复至自然退变高度或正常解剖高度均能获得满意的疗效。椎间高度恢复幅度较大所致神经根牵拉可能会导致患者术后早期出现一过性腰腿痛，但不影响远期疗效。

参考文献

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