后路短节段经伤椎与跨伤椎椎弓根螺钉内固定治疗脊柱胸腰段骨折疗效比较

廖国权，顾庆陟，俞军卫，石林新，高升，吴成如

(中国人民解放军联勤保障部队第901医院骨二科，安徽 合肥 230031)

对于胸腰段椎体骨折，经后路短节段跨伤椎内固定术做为常规手术方式[1]，但跨伤椎短节段固定在维持远期内固定稳定性和伤椎矫正度方面并不乐观，常出现椎体前柱甚至中柱的支撑缺失，远期手术固定失效、矫形度丢失的风险大[2-3]。近年来，经伤椎置钉逐渐应用于此类手术中，可明显提高手术内固定的稳固性，维持术后远期的伤椎矫正度，有明显的临床应用优势[4]。笔者搜集本院2013年1月-2018年1月收治的80例脊柱胸腰段椎体爆裂性骨折患者临床资料，探讨伤椎置钉与否在后路短节段内固定手术治疗胸腰段椎体爆裂性骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)T11-L2单椎体新鲜爆裂性骨折；(2)椎管占位<40%、椎体压缩程度<50%，椎弓根完整；(3)神经功能Frankel分级为E级，无神经症状，无需手术减压；(4)无严重内科疾病，无既往脊柱手术史。排除标准：(1)术后失访；(2)患者因其他原因死亡；(3)脊柱陈旧骨折、病理性骨折、骨质疏松性骨折；(4)身体状况不能耐受手术者。

共纳入80例此类患者，依据术中伤椎是否置钉，将其分为两组：A组(实验组)40例患者，男29例，女11例，平均年龄(46.7±11.0)岁，手术采用经伤椎置钉，T113例，T128例，L118例,L211例；B组(对照组)，40例患者，男28例，女12例，平均年龄(49.9±10.4)岁，采用跨伤椎置钉手术，T123例，L120例,L217例。

1.2 手术方法

俯卧位，后正中入路，胸腹部前方垫“回”型垫，使腹部悬空，透视定位伤椎并做皮肤切口标记。椎弓根螺钉入点采用Magerl法或人字嵴法进行定位，置钉后连接棒根据伤椎压缩程度适度预弯，连接棒顶压伤椎后方，并用撑开器撑开复位，拧紧螺塞。置引流管。A组伤椎及上下临近椎体置钉，B组跨伤椎置钉。典型病例见图1(经伤椎置钉)、图2(跨伤椎置钉)。术后第1天予以抗生素预防感染，术后3 d支具保护下地活动，术后1、3、6、12个月复查X线片，评估手术效果。

图1 L1爆裂性骨折，行经伤椎置钉内固定术

图2 L2爆裂性骨折，行跨伤椎置钉内固定术

1.3 观察指标

记录住院时间、术中出血量、手术操作时间。疼痛评估采用视觉模拟评分(VAS)。测量术前、术后即刻及术后1年节段Cobb角，伤椎前缘高度，计算伤椎高度矫正率=(术后伤椎前缘高度/正常椎体)×100%，伤椎高度矫正丢失率=(术后伤椎前缘高度-术后1年)/术后×100%，Cobb角矫正率=(术前Cobb角度-术后)/术前×100%，Cobb角矫正丢失率=(术后1年Cobb角-术后)/术后×100%。

1.4 统计学分析

运用SPSS 22.0软件进行分析，计量资料若符合正态、方差齐，则用t检验，若方差不齐、不符合正态分布，则用非参数Mann-Whitney U检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者的手术时间及出血量高于B组，但无统计学差异(P>0.05)；两组患者住院时间及术前VAS评分均无统计学差异(P>0.05)，但术后及术后1年的VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组术后伤椎高度矫正率、Cobb角矫正率差异无统计学意义(P>0.05)；术后1年，A组伤椎高度及Cobb角的矫正丢失率均显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组围手术期指标及VAS评分比较

表2 两组伤椎矫正率及术后丢失率比较(%)

3 讨论

胸腰段作为胸腰椎活动度转折点，其应力集中,成为脊柱骨折的好发部位，多因直接暴力或间接暴力引发[5]，临床多建议行手术治疗，以恢复脊柱正常力线，增强稳定性。经后路短节段椎弓根钉固定为其常规术式，但对于术中是否经伤椎置钉固定，仍存在争议。

跨伤椎置钉，仅于伤椎上下相邻椎体的椎弓根置钉。此类手术方式有利于简单的伤椎复位、矫正后突畸形，但存在明显的应力集中、“平行四边形”及“悬挂效应”，易引起远期复位丢失，且对骨折端水平移位的矫正存有难度。有研究显示，在长期的随访过程中，部分患者出现因前柱损伤而导致椎体支撑、稳定性下降；且伤椎在复位后，出现断端分离的“空壳”现象，使复位后的椎体缺乏结构强度，在远期更易出现高度及Cobb矫形度丢失、钉棒断裂等并发症[6]。

近年来，通过经伤椎置钉行短节段内固定手术取得了较好的远期效果。经伤椎置钉手术时，伤椎后纵韧带是否受损及其完整性对手术的影响较小，因其在拧紧椎弓根螺钉时可直接推顶突入椎管内的骨块，可使大部分骨块还纳复位，并且对于骨折塌陷的伤椎上终板有一定的撬拨复位作用，使伤椎接近解剖复位；还可针对复位后产生“空壳效应”的伤椎起到有效的填充作用。通过上下相邻椎体及伤椎置钉在三平面上固定，是经伤椎内固定的理论依据[7]。生物力学研究显示，经伤椎置钉后能增加整个固定节段的旋转稳定性，并且提高了椎体在前后、左右屈伸上的稳定性。伤椎置钉可以分担上下椎体椎弓根所承载的负荷，改变跨伤椎置钉所产生的“平行四边形”及“悬挂效应”，减少远期螺钉的断裂和松动，提高固定稳定性，改善后凸矫正丢失率[8-10]。

本次研究证实，经伤椎置钉内固定治疗胸腰段爆裂性骨折的可行性较佳，但伤椎置钉也会带来相应的风险，因此在临床应用中仍需谨慎，减少椎弓根钉置入可有效减少相关手术风险，但当骨折后出现较大后突成角畸形时，伤椎置钉可以获得更为满意的疗效。徐正宽等学者发现[11]，当术前的后凸角度在10～20°时，经伤椎置钉对后凸角度的纠正效果较跨伤椎置钉明显改善，但术后随访矫正丢失率相近；当后凸角≥20°时，经伤椎置钉不仅可以有效提高角度纠正效果，在维持角度纠正率上也效果明显。

总之，采用后路短节段经伤椎置钉与跨伤椎置钉均可取得较好的治疗效果，但伤椎置钉更有利于恢复伤椎高度并减少矫正丢失率，从而获得更好的远期疗效；而术前伤椎后凸角度测量可作为是否应用经伤椎置钉的依据。