儿童紫癜性肾炎的相关因素及血清IgA/C3的预测价值分析

畅晓元，刘 岩

0 引言

过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura,HSP)是儿童期最常见的以白细胞碎裂性血管炎和小血管炎为病理特征的变态反应性疾病。目前认为其发病机制与沉积于微血管壁的含有免疫球蛋白A(IgA)的免疫复合物所介导的全身性血管炎有关。临床表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、便血及肾炎等多器官受损。HSP 的年发病率约为10～30/10 0000[1]，大部分患儿预后良好，然而其中约30%出现肾脏损害，即紫癜性肾炎(HSP nephritis，HSPN)，最终不到5%的患儿可发展至慢性肾病[2]。HSPN是HSP最为严重的并发症，对HSPN的早期识别及治疗对患儿预后有重要意义。在IgA肾病(IgAN)中，IgA/C对于疾病诊断和判断预后有一定价值[3]，但其在HSPN中的作用鲜有报道。由于HSPN与IgAN可能具有共同的发病机制，我们进一步探讨了血清IgA/C3比值对于HSPN的诊断价值。本文对2016年6月至2018年11月我院皮肤科收治的137例HSP患儿的临床资料进行回顾性分析，分析发生HSPN的相关危险因素，为早期识别高危患儿提供依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2016年6月至2018年11月我院皮肤科收治的HSP患儿共137例。其中男76例，女61例，年龄(7.23±2.75)(1.16～14)岁，根据有无肾脏损害分成HSPN组和非HSPN组。入选标准：全部病例符合儿童HSP的诊断标准[4]。HSPN符合以下至少一项：①肉眼或镜下血尿。②蛋白尿：1周内3次尿常规蛋白定性异常；24小时尿蛋白定量>0.15 g；1周内3次尿微量白蛋白升高。③发病时间<6个月。排除标准：①其他继发性肾小球肾炎如乙肝病毒、系统性红斑狼疮等；②未使用激素、丙种球蛋白或免疫抑制剂。

1.2 方法 收集患儿的病例资料，包括性别、年龄(<7岁或≥7岁)、皮疹分布范围(仅限于双下肢或累及躯干及上肢)、消化道症状(腹痛或便血)、入院后血常规白细胞、血小板计数、血清IgA、IgG、IgM、血清补体(C3、C4)、ASO(<200 IU/ml或≥200 IU/ml)、C反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原(FIB)、D2聚体(DD)、尿常规及24 h尿蛋白定量。

2 结果

2.1 两组患儿临床各项指标比较 两组性别构成比较差异无统计学意义(P>0.05)。HSPN组中≥7岁的患儿皮疹累及躯干及双下肢出现消化道症状的比例均高于非HSPN组(P<0.05)，两组血常规白细胞计数、血小板计数、2gG、2gM、C3、C4、FIB水平以及ASO、CRP、DD比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 HSPN的多因素分析 多因素分析显示,皮疹分布范围大、消化道症状和IgA增高可能是HSPN的相关因素(P<0.05)，而年龄≥7岁与HSPN无明显相关性(P>0.05)，见表2。

2.3 血清IgA、IgA/C3预测HSPN的效能比较 ROC曲线分析，IgA/C3预测HSPN的AUC大于IgA(P<0.05)，最佳截点分别为2.44、2.27 g/L，2种指标预测HSPN的敏感性和特异性差异无统计学意义(P>0.05)，见表3及图1。

3 讨论

HSP的病因尚不明确，可能与感染、食物及药物过敏原、基因多态性、环境等因素有关[5]。目前认为本病的发病机制是IgA介导的免疫反应，国际上2012年已将HSP改名为IgA血管炎。IgA不能通过胎盘，在出生4～6个月后产生，并随年龄增长，体液免疫趋于成熟，IgA水平逐渐升高[6-8]，因此年龄≥7岁的年长儿更易罹患HSPN。但本研究中多因素分析提示年龄≥7岁不是HSPN的高危因素，可能与样本量较少有关。

表1 两组患儿临床各项指标比较(例，%)

图1 血清IgA和IgA/C3预测HSPN的ROC曲线

体液免疫在HSP发病中起着十分重要的作用，病理状态下，IgA1的O-糖基化受阻，产生大量低糖基化IgA1，血清中半乳糖缺陷IgA1(Galactose-deficient IgA1,Gd-IgA1)不能被肝脏识别及清除，并可发生构象改变暴露抗原决定簇，与IgG结合形成循环免疫复合物，是HSP的重要机制[9]。但是目前尚未把Gd-IgA1列为常规检验项目。研究指出，尽管多数HSP患儿血清中IgA水平升高，但不能单独作为预测HSPN的敏感指标[10]。大量不能被肝脏降解的循环Gd-IgA1免疫复合物沉积于肾小球系膜，是诱发HSPN的主要机制。此外，HSPN还涉及到补体系统、炎症级联、凝血机制等多个方面。本研究中HSPN组血清IgA水平较对照组升高，提示B淋巴细胞活化，产生过多的IgA，是发生HSPN的高危因素。虽然总IgA不能代表Gd-IgA1的实际水平，但和Gd-IgA1之间可能存在相关性，与刘云等[11]研究结论一致，提示可对IgA升高的患儿进一步进行Gd-IgA1的检测。

表2 HSPN的多因素分析

表3 血清IgA、IgA/C3预测HSPN的效能比较

注：两组AUC比较，*P<0.05

HSP的病理特点是免疫复合物沉积于血管壁，形成微血栓及纤维素性坏死，出现动脉炎，血管通透性增加，导致皮下出血。相似的改变也可出现于消化道黏膜，临床上则表现为腹痛或便血，即腹型过敏性紫癜[12]。Logistic回归分析发现，皮疹范围大、出现消化道症状可能提示变态反应性血管炎病变范围广，是HSPN的独立危险因素。

HSPN的防治是HSP治疗的重点，本研究中HSPN的发生率为38%，与文献报道相符[13]。本研究结果提示，皮疹累及躯干及上肢、出现消化道症状和IgA增高可能是HSPN 的高危因素，因此，对此类患儿应加强随访和监测，早期发现肾损害。

已知补体系统激活途径有3条：经典激活、替代激活和凝集素激活。C3是3条途径的共同组分，而C4参与经典激活和凝集素激活途径。在IgAN的研究中，IgA和补体C3沉积于肾小球系膜区，血清IgA与C3呈负相关，C3的消耗常提示疾病进展，IgA/C3辅助诊断IgAN的效能及敏感性均高于IgA[14]。本研究中HSPN组IgA水平升高，C3水平稍低，而C4水平不变，提示HSPN中替代激活可能是补体系统激活的主要途径。根据ROC曲线，本文中IgA/C3的最佳截点为2.44，提示IgA/C3>2.44的患儿中HSPN发生率较高。目前缺少关于预测HSPN的IgA/C3最佳截点值的研究，需要进一步扩大样本量进行研究和验证。与IgA相比，IgA/C3可能是HSPN的更为有效的辅助诊断指标，但二者的敏感性和特异性无明显差异，可能与样本量不足有关，因此关于IgA/C3能否更好地区分HSPN和非HSPN，以及能否预测HSPN的预后及辅助判断治疗的效果仍需要多中心、大样本的研究。

综上所述，皮疹累及躯干及双上肢、伴有消化道症状和血清免疫球蛋白IgA水平增高可能是HSPN的高危因素。IgA/C3预测HSPN的效能可能优于IgA。