七氟醚联合瑞芬太尼在剖宫产术中的应用及对产妇血浆炎性细胞因子的影响

潘春梅 韩 玮 刘军超 郭 虹

青岛市立医院(266011)

剖宫术属有创手术，可能出现副损伤及大出血[1-2]。创伤能够激活血管内皮细胞与中性粒细胞，诱导机体释放多种炎性细胞因子，引发炎症反应，影响术后恢复[3]。相关研究报道[4]，剖宫产术中选择合理的麻醉方式，控制麻醉深度能够减轻对孕妇及胎儿的影响。七氟醚为一种新型吸入麻醉药，具有可控性强、起效快速、利于苏醒等特点，国外研究认为[5]适当浓度的七氟醚在剖宫产中有较高的安全性。瑞芬太尼主要用于全身麻醉诱导及维持中，其安全性与可控性较佳，短时间内起效并可预知患者苏醒时间，应用于产科麻醉中不增加新生儿风险[6]。但二者联合应用报道较少。本研究分析七氟醚联合瑞芬太尼在剖宫产中应用效果及对产妇血浆炎性细胞因子的影响，以评估其可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月—2018年1月本院行剖宫产产妇。入选标准[7]：单胎、足月、头正位，初产妇；剖宫产手术指征明确；无产科合并症；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；神经系统无异常；椎骨内麻醉禁忌证。排除标准：凝血功能明显异常；心肝肾等主要功能不全；胎盘前置、先天畸形等；过敏性体质。按随机数字表法分为对照组和观察组。两组对象均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

入室后开启多功能监护仪常规监测，建立静脉通道，输注10ml/(kg·h)乳酸钠林格注射液(上海百特制药厂)。对照组依次静脉注射1.5mg/kg异丙酚(江苏恩华药业股份有限公司，20ml:0.2g)、0.5μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福药业，1mg/支)、0.5mg/kg顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，5mg)麻醉诱导。观察组吸入8%七氟醚(江苏恒瑞药业股份有限公司，120ml)，待睫毛反射消失后调整浓度为4%，静脉注射0.5μg/kg瑞芬太尼。两组均于麻醉诱导后置入气管导管，接通麻醉机维持机械通气，设定呼气末CO2分压为35～40mmHg、呼吸频率为10～13次/分钟、潮气量为8ml/kg。均持续泵注0.05μg(kg·min)瑞芬太尼，对照组术中微泵0.1mg/(kg·min)异丙酚，间断静注0.5mg/kg阿曲库铵维持肌松。观察组持续吸入1%～3%七氟醚。术前15min停用瑞芬太尼，术毕送至恢复室留院观察。术后均予以舒芬太尼镇痛，将10mg阿扎司琼(浙江万马药业有限公司，2ml:10mg)+0.5μg/kg舒芬太尼(广西盈康药业有限责任公司，1ml: 50μg)+100ml生理盐水配制成静脉自控镇痛泵，剂量控制在2ml/h，单次追加剂量控制在2ml，锁定时间在15min。记录患者术毕至自主呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间，入室及术毕心率、血压，新生儿娩出5min阿氏(Apgar)评分、术中和术后出血量。

1.3 观察指标

于入室时及术后24h采集产妇外周静脉血抗凝，分离血浆待检。酶联免疫法测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

对照组48例，年龄(27.1±7.1)岁(23～34岁)，身高(164.9±2.0)cm(150～170cm)，体重(78.2±6.9)kg(60～87kg)，妊娠(39.1±0.6)周(37～41周)。观察组43例，年龄(28.1±6.5)岁(23～32岁)，身高(165.7±1.5)cm(151～173cm)，体重(75.9±4.8)kg(63～85kg)，妊娠(39.4±0.5)周(37～41周)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组麻醉恢复情况比较

观察组自主呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间均少于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组麻醉恢复情况比较

2.3 两组手术前后血浆炎性细胞因子比较

血浆炎性细胞因子术前两组比较无差异(P>0.05)，术后两组水平均上升，但观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.4 两组手术前后血流动力学比较

血流动力学术指标前两组比较无差异(P>0.05)；术后两组指标均下降，且观察组变化幅度小于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组手术前后血浆炎性细胞因子比较

表3 两组手术前后血流动力学比较

2.5 两组新生儿及术中术后出血量比较

两组新生儿Apgar评分、术中及术后24h出血量比较无差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组新生儿及术中术后出血量比较

2.6 两组不良反应比较

两组均有躁动、嗜睡、恶心呕吐、头晕发生，两组总不良反应发生率比较无差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[例 (%)]

3 讨论

椎管内麻醉为产科麻醉指南推荐的首选麻醉方式，但部分产妇合并低血容量、严重感染、凝血异常等并发症，使其应用受到限制[8]。全身麻醉利于循环及气道的管理，且可消除产妇的恐惧及紧张，但药物自身对胎儿及产妇的不利因素为临床麻醉的难点[9-10]。

异丙酚以起效快速、代谢快等优势成为临床常用麻醉药，常规剂量对新生儿无明显影响，但存在术中知晓及循环稳定的矛盾[11-12]。瑞芬太尼反复注射或长时间输注用药对其代谢速率无影响，且机体内无稽留[13]。Altun等[14]研究认为，在瑞芬太尼基础上复合其他麻醉药可提高麻醉质量，确保围手术期的麻醉安全。七氟醚为吸入麻醉的新型药物，对呼吸道的影响较小，且不会导致呼吸道分泌物增加，避免不良反应出现[15]。起效速度，不影响术后患者苏醒，可控性高[16]。本结果显示，七氟醚复合瑞芬太尼组自主呼吸恢复时间、拔管时间、睁眼时间均较传统异丙酚复合瑞芬太尼组少，说明二者联合应用在剖宫产中有明显优势，能够减少对产妇机体的损伤，促进术后患者神经功能的恢复。

手术创伤、麻醉等伤害性刺激可导致一定程度的应激反应，破坏机体促炎及抗炎动态平衡，引起多种促炎性细胞因子水平上升，互相作用引起持续性炎症反应，加剧机体创伤，增加疼痛[17]。TNF-α为反映早期炎症的重要细胞因子，机体受到疼痛、感染等外界刺激后可诱导其合成。IL-6在创伤性刺激早期即可表达，为组织受损的敏感标志物[18]。CRP在机体出现感染、手术、外伤时水平可短时间内大幅度上升，以加强吞噬细胞作用，其水平与手术损伤大小呈正相关[19]。本研究发现，术后患者血浆TNF-α、IL-6、CRP水平均较术前上升，证实手术能够引起机体产生一定程度的应激改变，但七氟醚联合瑞芬太尼组上升程度相对较小，说明联合应用减轻了机体的炎症反应，利于内环境的平衡，可能与七氟醚能够抑制应激反应的传导，从而抑制炎性细胞因子的生成及释放有关[20]。血流动力学是评估麻醉效果的另一有效指标，术中麻醉药物的应用可能会对血流动力学产生一定影响[21]。本文结果显示，七氟醚联合瑞芬太尼组术后血流动力学变化幅度较小，说明二者能够维持心率、血压等循环系统指标的相对稳定。考虑与七氟醚作为吸入麻醉能够减轻外周血管末梢的神经抑制作用，对心肌有一定保护作用，加上异丙酚能够抑制血管末梢的交感神经递质的分泌，导致心率、血压降低。本文两组新生儿Apgar评分、术中及术后24h出血量、不良反应比较未见差异，说明联合应用对新生儿和产妇的影响较小，应用安全。但本研究纳入样本较小，结果可能有一定偏差，有待更多前瞻性、多中心研究证实。

综上所述，七氟醚联合瑞芬太尼在剖宫产麻醉中的应用效果确切，能够抑制血浆炎性细胞因子的释放，对母婴安全性好，可作为剖宫产安全有效的麻醉方式之一。