产后出血因素及血清AT-Ⅲ、BNP及NO预测价值

玉 丹 农丽群

广西壮族自治区百色市妇幼保健院(533000)

产后出血是引起孕产妇死亡的主要诱因之一[1]。分析产后出血的相关危险因素及预测指标，可降低产后出血的发生率及病死率[2]。近年来，抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)可控制血液凝固及纤维蛋白溶解，在产科领域中的影响备受临床关注[3]。脑钠肽(BNP)为心血管疾病的敏感指标，其在妊娠多种疾病发生中有重要作用[4]。一氧化氮(NO)通过调节母体血液流变学、血容量作用于胎盘循环。通过影响环鸟苷酸作用于子宫平滑肌影响宫缩[5]。目前临床关于产后出血相关因素的研究较多，但结论尚未达成共识。本研究分析产后出血的相关因素及血清AT-Ⅲ、BNP及NO预测价值，为防治产后出血提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集本院2015年1月—2018年1月产科住院分娩孕产妇，入选标准[6]：单胎、足月、头正位；剖宫产手术指征明确；无产科合并症；胎儿娩出后24h出血量≥500ml；按摩子宫、缩宫剂等止血效果欠佳。排除标准：凝血功能明显异常；心肝肾等主要功能不全；先天畸形等；过敏性体质；产后大出血史；卵巢功能异常。

1.2 方法

查阅病例资料，记录其妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、流产史、产次、妊娠周期、剖宫产史、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩乏力、分娩方式、产程延长、软产道损伤、胎儿体质量。产后1h时外周静脉血清(酶联免疫法)AT-Ⅲ、BNP及NO水平。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 产后出血的单因素分析

共纳入204例，分娩后出血69例(出血组)，年龄(30.1±7.4)岁(24～38岁)；无产后出血135例(对照组)，年龄(29.6±8.5)岁(23～37岁)。出血组和对照组年龄、产次、妊娠周期比较无差异(P>0.05)，妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、流产史、剖宫产史、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩乏力、分娩方式、产程延长、软产道损伤、胎儿体质量、AT-Ⅲ、BNP及NO比较有差异(均P<0.05)，见表1。

表1 产后出血的单因素分析

(接下表)

(接上表)

因 素 出血组(n=69)对照组(n=135)χ2/t P 因 素 出血组(n=69)对照组(n=135)χ2/t P 产次[例(%)]0.0001.000#宫缩乏力[例(%)]9.8210.002 1次4(5.8)9(6.7) 有28(40.6)27(20.0) ≥2次65(94.2)126(93.3) 无41(59.4)108(80.0)妊娠周期(周,x±s)38.9±4.839.6±3.71.0360.302剖宫产史[例(%)]0.2000.654#胎儿体质量[例(%)]6.9330.008 有6(8.7)8(5.9) <4000g55(79.7)83(61.5) 无63(91.3)127(94.1) ≥4000g14(20.3)52(38.5)前置胎盘[例(%)]4.5190.034ATⅢ(%,x±s)72.1±9.293.1±13.311.7510.000 有14(20.3)13(9.6)BNP(pg/ml, x±s)418.1±54.3129.5±17.456.4810.000 无55(79.7)122(90.4)NO(μmol/L,x±s)115.3±14.856.3±7.537.8030.000

#为连续矫正

2.2 产后出血的多因素分析

多因素非条件logistic回归分析结果可见，妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、流产史、剖宫产史、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩乏力、分娩方式、产程延长、软产道损伤、胎儿体质量、BNP及NO为其发生的独立危险因素，AT-Ⅲ为保护因素，见表2。

2.3 血清AT-Ⅲ、BNP及NO水平预测产后出血价值

根据两组血清AT-Ⅲ、BNP及NO水平绘制ROC曲线，临界值分别为AT-Ⅲ73.19%、BNP 379.61pg/ml、NO 115.10μmol/L。各数据曲线下面积，敏感度和特异度等见表3。

表2 产后出血的多因素分析

表3 血清AT-Ⅲ、BNP及NO水平对产后出血的预测值

3 讨论

产后出血病死率较高，重视其发生的危险因素，对预测产后出血及开展相应防治措施有重要价值。

年龄作为产后出血的风险因素在临床研究中有一定争议，有关研究认为[7]，随着孕妇年龄增加，妊娠并发症发生率呈上升趋势，从而增加产后出血的危险。但本研究发现，产后出血的发生与年龄无关，可能与本研究样本量有关。妊娠期高血压疾病可导致重要脏器受损。妊娠期糖尿病易导致羊水过多、巨大儿，间接增加产后出血风险。本结果显示，妊娠期高血压疾病及妊娠期糖尿病均是产后出血的危险因素，临床应加强妊娠期并发症的筛查及管理。流产及剖宫产均可损伤子宫内膜和肌层，再次妊娠时易增加产后出血可能性[8]。前置胎盘及胎盘早剥容易引起胎盘粘连，加上胎盘面积大，胎盘剥离后宫体收缩乏力导致血窦大量开放，子宫下段剥离面活跃出血。宫缩乏力在产后出血中的作用已得到多个研究证实，产程延长可引起宫缩乏力[9]。剖宫产是宫缩乏力的影响因素[10]。另外软产道损伤可促进血窦开放，加大产后出血率。胎儿体质量过大能够导致子宫过度膨胀，从而难以有效收缩，导致产后出血，为产后出血的独立危险因素[11]。

凝血-纤溶功能障碍是产后出血的重要诱因，功能异常时可消耗大量AT-Ⅲ以维持凝血-纤溶系统平衡，加上出血引起血管内皮细胞受损，从而抑制AT-Ⅲ合成[12]。本结果显示，产后出血组血清AT-Ⅲ浓度较低，说明其可能参与产后出血。多因素分析显示其为产后出血的保护因素，AT-Ⅲ曲线下面积为0.698，证实其对产后出血的预测价值。近年来有研究报道[13]，高表达的BNP可能增加产后出血量。考虑与BNP可扩张血管，降低周围循环阻力，从而减少产后出血的外部阻碍作用所致。本研究显示，产后出血组血清BNP水平高于对照组，是产后出血的预测因子。NO为机体重要的信使分子及效应分子，调节卵巢功能、月经周期及受孕着床等生理反应[14]。可促进子宫平滑肌松弛，维持子宫孕期相对静止状态及子宫胎盘血流灌注。子宫收缩强度和血清NO紧密相关，随着NO浓度增加，宫缩逐渐减弱，出现宫缩乏力，引起产后出血[15]。本研究产后出血组血清NO浓度明显上升，说明其可能参与产后出血，ROC曲线也发现其对产后出血有良好的预测价值。血清AT-Ⅲ、BNP及NO联合测定的预测价值相对较高。但本研究随访时间较短，结果存有一定偏差，建议更多大规模研究进一步分析。

综上所述，产后出血的发生和多种因素有关，其中AT-Ⅲ、BNP及NO对其有一定预测价值，能够为产后出血的防治提供参考依据。