基于三级库房信息管理系统的医用低值耗材闭环管理及效果分析

杨静，张瑜，倪伟中

太仓市第一人民医院（苏州大学附属医院）a.护理部；b.院部；c.医学工程部，江苏 苏州 215400

引言

随着国家“深化医疗改革”的要求、“智慧医院”的建设需要，传统库房管理模式已不能满足现代医院管理的要求[1]。很多大型医院逐步建立了比较完善的物流管理信息系统，实现了耗材申领、采购、配送、入库、出库、结算、盘点的闭环统一管理，有效的规范和优化了医院耗材管理[2-3]。医用耗材根据价格水平分为高值医用耗材和低值医用耗材[4]，高值医用耗材是指直接作用于人体起到治疗作用、对安全有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗性医用器械，医院一般借助信息化技术、采用条形码实现其全程可追溯的闭环管理[5-7]。低值医用耗材包括了计价耗材和不计价耗材，如一次性注射器、输液器、输血器、引流袋、引流管、留置针、无菌手套、手术缝线、手术缝针、手术刀片等[8]。相比高值耗材，低值耗材品种型号繁多、应用量大、使用率高，是医院开展日常医疗、护理工作的物质基础，同时医院为了维持正常诊疗必须持有一定数量的库存，然而对于低值耗材的信息化管理目前并不完善，信息化的管理主要集中在采购环节[9-10]、统一申领配送[11-12]，对于低值耗材进行了二级库房管理、使用人工登记的方法进行盘点清查[13-14]。针对这一现象，我院于2017年7月开始引入智慧型医用耗材物流SPD运行模式，构建三级库房信息管理系统，通过对低值医用耗材的三级库房信息化管理，实现了其可追溯的闭环管理。

1 低值耗材管理现状及问题

鉴于低值医用耗材规格型号复杂、应用量大的特点，大部分医院目前均采用中心库验收入库、二级库领用的管理模式，其业务流程，见图1。

图1 传统低值耗材作业流程

从图1可以看出在传统业务模式下，低值耗材管理环节上大部分数据与信息尚未纳入系统监管中。耗材管理部门仅存在介入验收和结账环节，耗材使用环节和二级库（科室库）管理监管环节缺失。同时使用与收费信息未进行一一匹配，容易造成错收费、漏收费。传统模式具有管理简单、占用人力成本低的优点，但其更大的问题在于牵涉了大量的临床护理人员进行医用耗材管理，占用了临床护理人员的时间，同时如何配合目前的医保政策加强医院耗材监管、如何进行院内医用耗材使用的安全管理等方面的问题日益突出。传统模式的问题如下。

（1）二级库损问题突出。在传统业务模式下低值医用耗材经中心库验收入库，二级库领用，其库存即为医院实际库存，一旦过有效期就造成实质性的库存损耗，造成医院资金的浪费。

（2）院内耗材流通环节存在廉政风险。在传统模式下临床凭主观判断进行耗材申领，缺乏科学依据，易因一次突击大量申领或各二级库扎堆申领而导致耗材请领完毕而提前向供应商支付货款；中心库采购员在做采购计划时，凭主观制定采购量而带来廉政风险；另外仓库会计因缺乏对耗材流通环节的监控，存在对供应商主观随意结付款的巨大廉政风险。

（3）易导致漏收费、错收费。由于低值耗材品种繁多，相对应的收费项复杂，护理收费人员无法记住每一个收费项，存在使用的耗材和收费耗材之间不能完全一一匹配，易造成漏收费、套收费的现象。

（4）科室的业务收入与支出波动较大。在传统业务模式下低值耗材的领用靠护士长人工请领，缺乏科学依据、主观性较大，从而造成科室每月的业务收入与成本之间不成比例。成本或大或小的波动，造成绩效分配中成本管控的考核难度增加。

（5）二级库监管功能缺失。低值医用耗材由二级库向中心库申领后使用，对于每一件耗材的具体去向、是否存在一些不正常缺失存在监管盲区；同时因耗材信息数据库的不健全，管理部门对于可收费耗材的实际消耗与收入是否相符，不可收费耗材的消耗量是否合理不了解。

2 基于三级库房信息管理系统的流程再造

物流管理业务一元化（Supply，Processing and Distribution，SPD）是指一种以医院物流管理部门为主导、以物流信息化手段为工具，合理使用医疗物流供应链上的资源，对全院医用耗材进行统一管理的模式，包括S、P、D三个环节[2]。我院基于SPD的运行模式建立医用低值耗材的三级库房信息管理系统，通过信息管理系统和医院HIS系统的对接，打造低值耗材闭环管理模型，完成对医用低值耗材的全程追溯，对现有管理流程进行梳理并完成流程再造，见图2。

图2 低值耗材SPD作业流程

三级库房信息管理系统中包括了对中心库（一级库）、科室库（二级库）和三级库的管理。中心库：院内进行医用耗材验收、入库和存储的地方；科室库：即二级库，临床科室使用的，进行定数包耗材存储的地方；三级库：是指科室用来存放纳入三级库追溯管理的医用耗材的地方或临床科室用于存放从二级库扫码消耗后拆零耗材的地方，如：诊疗室、换药室、护理车等区域。三级库房信息管理系统采用模块化程序设计方式，具有可扩展性，同时根据医院需求定制功能，主要包括以下几个关键业务环节。

2.1 基础数据维护

在三级库房信息管理系统的中心库建立低值耗材档案，由专人核对每个耗材的准入信息，建立了52项耗材基础档案字段，包括物资名称、规格型号、生产厂家、产品注册证、最小计量单位、中标类型、计费类别、收费编码、存储方式、耗材属性、收费属性、适应症、禁忌症等。重点将低值耗材按照在院内不同消耗模式属性分成了直接收费、诊疗项目收费、日常消耗。丰富的耗材字段可以用来做各种界面的展示，如每月的结算单、三级库差异率报表、入出库单据等。

2.2 中心库入库、推送流程

入库时，中心库管理员根据配送单号，在中心库进行商品的赋码验收，通过扫描配送单条形码核对产品的数量、批号效期、合格证、检验报告等信息。验收合格后，根据系统提示将物资存放在指定库位。扫描对应库位码，核对无误后完成上架，同时系统自动增加中心库库存。中心库根据二级库扫码消耗后余下耗材库存量到达补货点后自动产生的补货计划，按照预先设定的优先等级进行波次运行，系统向二级库进行主动推送，完成定数包加工、推送、上架（二级库）。

2.3 二级库补货流程

在二级库中设置库位，根据科室低值耗材日消耗量设置最大库存、补货点和安全库存的具体数值。当科室二级库低值耗材扫码出库后库存量下降到达补货点时，系统自动向中心库房发出补货指令，在第二天形成波次补货计划。中心库工作人员完成拣货加工后，配送人员将商品配送到相应的科室，扫码上架，临床科室对商品进行扫码核对，确认无误后在SPD上进行上架确认，实现了低值耗材的识别和根据科室消耗自动补货的闭环管理。

建立二级库的特殊补货流程，规范低值耗材的管理：如因突发事件低值耗材大量使用致使库存突然达到安全库存时系统自动生成紧急补货计划；对重点品种实行数量预警机制，当科室使用数量达到预警值（季度量）时，系统将自动提示，限制使用，科室如需再次使用，必须申请并说明原因；建立相应的低值耗材配套目录表，各科室只能申领使用低值耗材配套目录表中有的耗材，从而规范科室耗材品种的管理。

2.4 临床使用计费流程及三级库库存核对流程

许冠吾等[15]研究发现对可收费低值耗材全面实行扫描收费会增加护士工作量而产生抵触心理，因此我院对纳入三级库管理的低值耗材分医嘱收费消耗及诊疗项目消耗进行管理。医嘱消耗耗材是指直接向病人收费的作用于具体病人的医用耗材，进行医嘱收费项目与低值耗材配对维护（一对一或一对多匹配），如针对不同型号的导尿管如分别设置收费项名称将增加临床的收费难度，难以确保收费名称与耗材一一对应的准确性，因此通过一对多匹配的方法即一个膀胱输尿管导管的收费项名称对应多个不同规格型号的耗材名称来方便临床收费同时确保收费与耗材匹配的准确性，见图3。

图3 物资与收费项对照维护

诊疗项目消耗耗材是指没有收费项目，使用的耗材为不收费的低值耗材，根据临床各科室实际使用情况在三级库房信息管理系统中进行诊疗项目和消耗耗材的匹配及维护，如一个中换药的诊疗项目下对应的耗材包括一次性医用口罩、脱脂棉球、医用纱布片、一次性使用无菌换药包、医用无纺布帽子、透气胶贴、检查手套，见图4。通过医嘱收费消耗及诊疗项目消耗的管理，使消耗的低值耗材与患者信息一一匹配，实现了低值耗材的溯源闭环管理。

图4 诊疗项目组套维护

各科室专人负责每月对三级库的库存进行实物盘点，每日使用三级库的核对功能校验三级库实际库存及时发现消耗与收费之间的差异。盘点时打印盘点表，清点后将实际库存录入信息系统后生成科室差异化报表，差异缺失的金额作为科室成本纳入绩效考核。不同病区之间，可进行一段时间内的差异对比分析比较，作为病区物资精细管理的参考依据。通过追溯、考核提高临床所用耗材和收费之间的准确性，见图5。

图5 差异化报表

2.5 出入库及结账流程

SPD模式下货票不再同行，供应商配送到中心库的物资所属权不在医院，科室二级库取用扫码视为院方消耗，物权转移到院方作为结算依据。每月月底根据耗材实际消耗情况一键结算，系统生成每个供应商的结算单和每个科室的出库单。根据结算单供应商可以了解耗材在医院的使用和结余情况，并开具发票提交结算单。经发票审核后汇总到财务办理应付款流程，实现了低值耗材结算的闭环管理。

3 效果分析

通过采用基于SPD模式的三级库房信息管理，将医院对低值耗材的管理从采购、验货阶段，延伸到定数包加工、自动推送、临床使用、收费匹配、库房盘点领域，将低值耗材在院内各流通环节进行流程再造，实现闭环管理。

3.1 完善低值耗材的闭环管理

通过建立医用低值耗材的三级库房信息管理系统，在中心库建立低值耗材档案，完善中心库入库、推送流程、二级库补货流程、临床使用计费及三级库库存核对流程、出入库结账流程，建立二级库的特殊补货流程，能够实时监管低值耗材从验收、入库、申领、使用、退库、计费和结账的全部环节，实现物流、信息流、资金流的同步，增强数据可靠性，完成了低值耗材的识别、自动补货、溯源、结算的闭环管理。同时通过医用低值耗材的三级库房信息管理系统将低值耗材在同一管理平台中进行流通，各个环节紧密相扣，管理者可以监控低值耗材在院内流程的各个环节并且可根据各种信息快速做出反应，这对实现低值耗材的闭环管理起到关键性作用。

3.2 实现低值耗材的双向追溯

在医用低值耗材的三级库房信息管理系统中，可实现低值耗材的单品追溯和批次追溯。单品追溯耗材即追溯到这一单品耗材用到了哪位病人身上，批次耗材追溯即追溯到这一批次耗材用到哪些病人身上。低值耗材追溯路径有以下几种。

（1）按耗材名称追溯。在系统中追溯该耗材的基本信息及耗材所有去向，用在哪些病人身上。

（2）按病人追溯。在系统中查看该病人住院期间用了多少耗材，用了哪些耗材，所用耗材的品名、规格、型号、价格、批次等。

（3）按科室或医生追溯。在系统中查看该科室或医生在一段时间内用了多少耗材，一段时间内每个病人用了多少耗材，并可进行自身前后对比，科室或医生之间横向对比等。在三级库信息化管理追溯手段及路径的有效应用下，对低值耗材全生命周期进行实时跟踪和监控，实现低值耗材全流程追溯，确保耗材使用的安全，保障医院和病人的权益。

3.3 缩短临床耗材管理占用时间

在医用低值耗材的三级库房信息管理模式下，科室耗材申领是系统根据二级库低值耗材库存量下降到达补货点时自动向中心库房发出补货指令，临床医护人员无需在耗材申领方面花费时间；价值相对较高的耗材实行一物一码，扫码消耗后三级库库存增加为1、使用计费后三级库库存降为0，无须进行盘点管理；同时二级库在用完前一个定数包后才可以进行下一个定数包的扫码消耗，故三级库的最高库存为一个定数包的数量。因此临床医护人员只需对三级库内有库存耗材进行数量、品种、有效期等的管理，而三级库内耗材的种类和数量以普外科（19病区）为例：库存为32个品种、共311件，原有模式中二级库的库存是132个品种、共27688件，可见需要临床医护人员管理的耗材的种类和数量明显减少，管理耗材时间从每天90 min降为每天15 min，节约了临床医护人员大量的耗材管理时间，使临床医护人员回归本职工作,更好地为患者服务，有效缓解临床一线护士短缺的问题，见表1。贾峥等[16]、杨柴等[17]研究也发现通过对一次性耗材实施信息化管理后，使耗材库存量明显减少，申领时间和次数降低，库房定期盘点时间与次数减少，解放了医护人员非必要的管理时间。

表1 应用前后普外科（19病区）耗材管理相关指标

3.4 实现成本有效管控

在该模式下一级库二级库的库存均为供应商库存，可以进行自由调配，近效期报警后更换，只有将耗材由二级库中扫码至三级库后物权才转移至医院、再计费。2016～2018年全院25个标准病区7～10月低值耗材平均月出库量分别为1887928.585元、1941947.878元和1727529.51元。比较2016年、2017年和2018年7～10月全院25个标准病区的低值耗材平均月出库量可发现，2018年该期间的平均月出库量比2017年下降了7.86%，比2016年下降了5.12%。随着医院工作量、医疗技术的发展2017年7～10月的平均月出库量比2016年有所增长，但是自2018年开始使用医用低值耗材的三级库房信息管理系统进行低值耗材的管理后，2018年7～10月平均月出库量比2016年、2017年均有所下降，从而降低了耗材占用的医院储备资金，提高了医院资金的使用效率。同时通过医用低值耗材的三级库房信息管理系统可实时查询低值耗材在全院三级库的分布情况及效期信息，有效避免存放在科室耗材过期问题，有效杜绝了库损，避免了医院资金的耗费；每日使用三级库的核对功能、每月打印盘点表将实际库存录入信息系统后生成科室差异化报表来校验三级库实际库存及时发现收费与耗材消耗之间的差异，杜绝错收费、漏收费。另外通过系统将耗材与HIS收费项对照关系，实现医嘱收费项目、诊疗项目与耗材配对维护，确保真实消耗的同时，严格控制医疗收费，合理规范使用耗材，杜绝了因个人利益而多领、滥领的行为；通过低值耗材结算的闭环管理，每月月底根据耗材实际消耗情况系统生成每个供应商的结算单，有效预防了院内耗材流通环节中存在的廉政风险，这与周阳[11]的研究结果是一致的。

4 小结

综上所述，医用低值耗材三级库房信息管理系统的建设实现了我院低值耗材的闭环管理，在确保耗材供应安全的基础上，有效实现了成本管控。线上化透明化的操作使耗材流通的各个环节更加规范，强化了监管力度，防止了不正之风和腐败现象的滋生。计算机、物联网等信息化手段下的综合管理模式，使我院医用低值耗材管理实现科学化、制度化、规范化、人性化。