改良入路技术对关节镜下前交叉韧带重建术后膝关节功能的影响

孙伟光

前交叉韧带（ACL）断裂是常见的膝关节运动损伤，损伤后会造成膝关节稳定性丧失。关节镜下ACL重建术创伤小、恢复快，是临床治疗ACL断裂的标准术式［1-2］。然而，关节镜下ACL重建术后可能发生膝关节功能受限、骨关节炎等并发症［2-4］。因此，ACL重建术中股骨骨道定位尤为重要，是手术成功与否的关键之一。本研究回顾性分析采用改良入路技术进行关节镜下ACL重建术的68例ACL断裂患者资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月至2016年1月北京市第一中西医结合医院收治ACL断裂患者68例，其中男40例，女28例；年龄18～49岁，平均30.17岁。入院至手术时间为2～85 d，平均11.44 d。合并半月板损伤Stoller分级：0级13例，Ⅰ级8例，Ⅱ级13例，Ⅲ级34例。所有患者Lachman试验及轴移试验均呈阳性。

1.2 入选标准与排除标准

入选标准为：经MRI检查诊断为ACL完全断裂；采用改良入路技术建立股骨骨道且行关节镜下ACL单束重建术；有完整的手术前后膝关节功能评分及膝关节前后旋转稳定性评估资料；Lachman试验及轴移试验呈阳性。

排除标准为：除ACL外还合并其他韧带损伤；合并创伤性关节炎；合并关节内骨折。

1.3 方法

对所有患者均采用改良入路技术，即前外侧入路、高位前内侧入路及更偏外的附加低位前内侧入路建立股骨骨道（图1）。探针测试ACL张力，观察ACL损伤位置，保留ACL残端，如有半月板损伤则同时行半月板修复缝合或切除术。

图1 改良入路技术示意图 a.前外侧入路 b.低位前内侧入路 c.高位前内侧入路

1.3.1 关节镜探查

对患者进行腰硬联合麻醉，取仰卧位。经高位前内侧入路、前外侧入路进行膝关节全面检查。

1.3.2 移植物制备

移植物采用同侧自体半腱肌、股薄肌肌腱。以胫骨结节最高点内1.5 cm、下1.5 cm为中心，由内上斜向外下切开皮肤2～3 cm。用闭环取腱器获取股薄肌肌腱和半腱肌肌腱，采用Krachow法根据肌腱长度将2根肌腱编织5～6股直径为8～11 mm的肌腱备用。

1.3.3 建立股骨骨道

关节镜经“4”字位下高位前内侧入路通道（观察通道）进入，以观察股骨解剖止点；导向器经低位前内侧入路通道（工作通道）进入，关节镜下观察并定位股骨骨道止点（对于韧带残端存在的患者，股骨骨道止点位于韧带残端中心；对于韧带残端已吸收的患者，外侧髁间棘可作为股骨骨道止点）。屈膝大于90°，置入导针，分别钻取粗骨道（直径等同移植物）和细骨道（4.5 mm钻头）（图2）。

图2 建立股骨骨道 a.高位前内侧入路（如箭头所示）b.低位前内侧入路（如箭头所示） c.置入导针 d.钻取股骨骨道

1.3.4 内侧及外侧半月板修整成形术

确诊外侧半月板损伤类型后，用12号手术圆刀片、蓝钳、刨削器由半月板前角内缘至后角削除半月板中间部分，在保留半月板边缘0.6～0.8 cm基础上保留部分半月板用于等离子烧熔修整，并在关节镜下观察膝关节活动，无半月板弹响后缝合加压包扎。

1.4 术后康复

术后常规给予头孢菌素类抗菌药1 d，腿部加压包扎3 d。麻醉清醒后即进行股四头肌等长训练、足背伸和跖屈活动及直腿抬高练习。术后第2天在支具帮助下扶拐进行活动。术后2周进行被动屈膝练习，并开始扶拐负重练习。术后4周开始弃拐行走。

1.5 观察指标

术后1、3、6、12、18、24、36个月定期门诊复查随访。手术前后及末次随访时采用国际膝关节文献委员会膝关节评估表（IKDC评分）、Lysholm评分评价膝关节功能；Lachman试验及轴移试验评价膝关节稳定性。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后膝关节评分比较采用t检验，检验水准α值取双侧0.05。

2 结果

2.1 手术情况

本组手术时间45～80 min（平均53.54 min），手术总出血量23～50 mL，平均33.14 mL。本组中ACL断裂患者合并StollerⅢ级半月板损伤41例，所有患者中行外侧半月板修整成形或缝合联合ACL重建术23例，行内侧半月板修整成形或缝合联合ACL重建术18例，行保留残端的ACL重建术27例。所有患者均无髁间窝撞击综合征，未行髁间窝成形术。经前外侧入路只能观察股骨足印区高低，却无法判断股骨足印区深浅（图3a），术中经高位前内侧入路通道可以直视ACL股骨骨道止点，明确股骨足印区高低和深浅，避免由于定位偏差导致后壁爆裂或移植物撞击的风险（图3）。所有患者均无股骨骨道后壁损伤，股骨骨道长度为34～44 mm，平均（35.14±5.15）mm，倾斜角度为45°～50°，平均49.33°±2.55°。

2.2 膝关节功能

本组纳入患者均为得到随访的ACL断裂患者，随访时间为24～36个月，平均29.54个月。末次随访时，患者IKDC评分为（94.58±3.17）分，较术前［（74.13±5.77）分］有明显改善，两者差异有统计学意义（t=10.16，P＜0.001）；术前 Lysholm 评分为（67.31±8.89）分，末次随访时Lysholm评分为（96.33±4.15）分，两者差异有统计学意义（t=12.86，P＜0.001）。术后所有患者Lachman试验及轴移试验均呈阴性。

2.3 术后不良反应

术后第2天有2例患者出现左小腿麻木、压痛，双下肢髌骨下10 cm周径差为0.8 cm，经血管彩超显示有左小腿肌间静脉血栓，进行口服抗凝药及物理治疗后好转出院；3例分别于术后3、4、9 d出现下肢深静脉血栓形成，进行口服抗凝药及物理治疗，术后复查均未发现下肢静脉血栓。

图3 股骨骨道定位 a.传统前外侧入路，观察视野受限 b.高位前内侧入路，清晰可见股骨足印区高低和深浅 c.低位前内侧入路更偏离远端，可以扩大手术操作空间 d.股骨骨道内口呈椭圆形，钻孔在冠状位由低向高呈现，钻取的股骨骨道更长

3 讨论

ACL重建术中股骨骨道定位准确是ACL重建术成功的关键之一［3-4］，股骨骨道定位不准确，膝关节屈膝时移植物张力过高，可导致膝关节屈曲受限，造成移植失败。传统的ACL单束重建术采用胫骨骨道技术建立股骨骨道，导致股骨骨道偏高，由于重建的ACL在非解剖位置，膝关节运动局限在同心圆内，导致运动过程中股骨髁的轴心向前移动，使移植物张力变化，引起骨道扩大，因此该术式逐渐被淘汰［5-6］。虽然关节镜下常规前内侧入路建立的股骨骨道止点、方向准确，该技术在临床广为应用，但视野不佳，有发生股骨骨道后、下壁爆裂等的风险［7-8］。Chang等［9］研究认为，关节镜下经常规前内侧入路钻取股骨骨道时，由于位置偏低且倾斜，建立的股骨骨道偏短，导致股骨骨道内移植物偏短。有研究认为，股骨骨道内移植物长度与腱-骨愈合强度密切相关［10-11］。目前对于股骨骨道内移植物长度多少为宜，尚无充分证据证明。Zantop等［11］的山羊实验表明，股骨骨道内移植物长度最小可减少至15 mm。但目前文献及临床经验认为，若股骨骨道长度小于30 mm，股骨骨道内移植物长度小于15 mm，可能会影响腱-骨愈合强度。对股骨骨道止点定位需要依靠解剖标记如韧带残端、骨性标记等进行有效识别。存在韧带残端的患者股骨骨道止点位于韧带残端中心［12］。对于韧带残端已吸收的患者，外侧髁间棘可作为股骨骨道止点［13］。若骨性标志无法识别，股骨骨道止点位于膝关节屈曲90°时股骨外侧髁内侧壁下30%～35%处。常规前内侧入路位于偏内下1.5～2.5 cm，由于该入路位置偏内下，建立的股骨骨道短，冠状面角度小，不利于移植物切割，可影响腱-骨愈合。此外，股骨髁后缘骨皮质的完整性也至关重要。因此，实现移植物等长重建，有利于恢复膝关节运动功能，提高ACL重建效果。

近期有研究显示，导致股骨骨道变短的另一原因为冠状位倾斜的钻孔角度［14-15］。髁间窝较低或股骨外髁前后长度较小的患者股骨骨道止点足印区位置偏低，导致钻孔方向较倾斜和轴状位较水平，对于该类患者为了保证股骨骨道长度，应适当外移附加前内侧入路。但是外移附加前内侧入路将导致该入路距离前内侧入路太近，髁间窝过于狭窄，器械拥挤，增加了手术操作难度，难免会损伤股骨内侧髁［16-17］。本研究采用改良入路技术重建ACL，较常规采用的前内侧入路有所改良［18］。为了避免器械拥挤，高位前内侧入路较常规前内侧入路更加靠近近端，附加低位前内侧入路则更加偏离远端，可以扩大手术操作空间。低位前内侧入路股骨骨道内口呈椭圆形，钻孔在冠状位由低向高呈现，钻取的股骨骨道更长。本组股骨骨道长度为34～44 mm（平均35.14 mm），倾斜角度为45°～50°（平均49.33°±2.55°）。

本研究应用改良入路技术进行关节镜下ACL重建术，IKDC评分、Lysholm评分均较术前获得明显改善。该技术操作简便，股骨骨道定位准确，术后早期可获得良好的关节功能，值得临床推广。