针刺联合正念认知疗法治疗经前期综合征随机对照研究

叶 霖，储俊坤，吴吉萍，武 松，胡 敏，方朝晖

(1.安徽中医药大学人文与国际教育交流学院，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第二附属医院治未病科， 安徽 合肥 230061；3.安徽中医药大学第一附属医院内分泌科，安徽 合肥 230031； 4.安徽中医药大学中西医结合学院，安徽 合肥 230031)

经前期综合征(premenstrual syndrome，PMS)是女性最常见健康问题，是在黄体期反复出现周期性以情感、行为和躯体障碍为特征的综合征[1]。PMS多见于25～45岁妇女，近年来研究显示，初、高中女生在月经前也有一系列PMS的症状[2]。PMS病因不明确[3]，但其发生、发展、治疗和转归都与心理、社会因素密切相关，故PMS属于妇科心身疾病，尚缺乏标准化治疗方案，目前主要有中西药物治疗、支持治疗和手术治疗[4]。其中针灸治疗无创伤和不良反应，能有效改善PMS生理症状，是治疗PMS的有效替代疗法[5-6]。在心身疾病的治疗中，心理与社会干预效果尤为显著，其对减轻PMS症候群的有效性得到了验证[7]。近年来，正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)作为一种有效的心理干预手段，广泛应用于抑郁和多种心身疾病的治疗[8-9]。已有研究提示，MBCT对PMS情绪症状有显著的改善作用[10]。针刺和MBCT治疗PMS都有确切疗效，但侧重面有所不同，针刺能很好地改善患者功能状态，MBCT能较好地改善患者情绪反应。因此，笔者尝试在临床上将针刺与MBCT联合应用，以期形成一个更加完善有效的心身治疗方案。现报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准 ①参照《妇产科学》对PMS的诊断[11]。躯体症状：头痛、背痛、乳房胀痛等；精神症状：易怒、焦虑、情绪不稳定等；行为改变：注意力不集中、工作效率低、易激动等。②经前期症状评定简表(shortened premenstrual assessment form，SPAF)[12-13]分数高于30分的个体则认为存在PMS。③年龄为16～45岁。④意识清楚，能自愿配合者；⑤月经周期规律者，周期为21～35 d。⑥SPAF筛查症状连续发生在3个月经周期以上，在此期间未使用精神类药物和避孕药3个月以上。符合以上所有标准，并签署知情同意书者纳入本研究。

1.2 排除标准 ①年龄小于16岁，或大于45岁。②处于妊娠期或哺乳期或围绝经期女性。③合并精神疾病和肝、肾、心脑血管、肺、造血系统等原发性疾病。④就诊前3个月内口服避孕药和激素等药物。⑤就诊前6～12个月内有乙醇中毒史或药物滥用史。⑥有针刺禁忌证者。⑦未签署知情同意书者。⑧未能完成全部治疗过程者。

1.3 一般资料 2017年12月至2018年12月面向社会和安徽中医药大学、中国科学技术大学招募符合研究标准的PMS患者130例。采用随机数字表法将其随机分为针刺+MBCT组(n=44)，针刺组(n=43)和MBCT组(n=43)。其中针刺组和针刺+MBCT组各脱落4例，MBCT组脱落3例，3组共有11例脱落，最终纳入119例患者。其中针刺组39例，MBCT组和针刺+MBCT组各40例。3组患者年龄、初潮年龄、月经周期和行经期比较，差异均无统计学意义(年龄：F(2，116)=0.655，P=0.522；初潮年龄：F(2，116)=1.751，P=0.178；月经周期：F(2，116)=0.071，P=0.931；行经期：F(2，116)=1.287，P=0.280)，具有可比性。见表1。

表1 3组PMS患者一般资料比较

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 针刺组 穴位处方：百会、神庭、命门、腰俞、腰阳关、关元、中脘、中极。操作方法：采用直径0.30 mm×40 mm毫针或0.25 mm×40 mm毫针，行平补平泻手法；根据穴位位置分取仰卧位和俯卧位，每穴治疗各15 min，每周2次，8周为1个疗程，共1个疗程。

2.1.2 MBCT组 8周MBCT活动主题如下：

第1周：建立治疗联盟；从“自动导航”模式转化为有意识选择和觉察的生活模式。活动内容：使用正念法吃葡萄干。

第2周：另一种知晓的方式。活动内容：对双脚进行两种认知——思考和直接感知。分析两种认知方式的区别。

第3周：回到当下，汇聚散乱之心。活动内容：1 min内无所事事。

第4周：识别规避反应。活动内容：规避反应剖析，较少规避地看待负面思维，较少规避地看待心智的负面状态。

第5周：允许一切如其所是。活动内容：阅读《客房》一诗。

第6周：想法只是想法。活动内容：想象描述的特定场景，比较对不同场景的反应。

第7周：将友善化为行动。活动内容：列举出自己10项日常活动内容，依次对每个活动进行思考：这个活动可以给我能量、滋养或者增加我鲜活的生命感？这个活动能否让我情绪低落，消耗我的能量，减损我鲜活的生命感？你的行为会影响你的情绪。

第8周：现在怎么做？活动内容：对自己在训练中的经历进行反思：你体验到了什么？你学到了什么？对你而言最有用的是什么？身体扫描、展望未来。

MBCT活动每周1次，8周1个疗程，共1个疗程。

2.1.3 针刺+MBCT组 在行通督调神针刺法治疗的同时，联合MBCT。针刺治疗每周2次，8周1个疗程；MBCT每周1次，8周为1个疗程，共1个疗程。

2.2 指标观察方法

2.2.1 经前期症状评分 根据SPAF分析比较每一治疗组治疗后SPAF总分变化情况，将治疗前后得分差值作为效标变量来衡量不同治疗方法有效性。SPAF共10个条目，分为情感、疼痛、水肿3个因子。情感因子由4个条目组成，疼痛因子由3个条目组成，水肿因子由3个条目组成。SPAF采用6级评分，1分表示“没有”，6分表示“非常严重”，总分10～60分。30分作为划界分，分数高于30分的个体则认为存在PMS。分值越低说明PMS症状越轻。

2.2.2 状态-特质焦虑问卷(state-trait anxiety inventory，STAI)评分 含两个分量表，状态焦虑问卷(state-anxiety inventory，S-AI)和特质焦虑问卷(trait-anxiety inventory，T-AI)，各有20项，每项均为1～4级评分。S-AI主要用于评定即刻的或最近某一特定时间或情境的恐惧、紧张、忧虑和神经质的体验或感受；T-AI用于评定人们经常的情绪体验。S-AI中国女性常模为(38.97±8.45)分，T-AI中国女性常模为(41.31±7.54)分[14-16]。

3 结果

3.1 3组患者治疗前后SPAF评分比较 与治疗前比较，3组患者治疗后SPAF总分和情感因子、水肿因子、疼痛因子评分均显著降低(P<0.05)；3组患者治疗前后SPAF总分和情感因子、水肿因子、疼痛因子评分差值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，以针刺+MBCT组患者4种评分差值最大。见表2。

3.2 3组患者治疗前后S-AI、T-AI评分比较 各组治疗前后SAI和TAI评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。3组治疗前后SAI、T-AI评分差值比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 3组患者治疗前后SPAF评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与针刺组比较，#P<0.05；与MBCT组比较，△P<0.05

表3 3组患者治疗前后S-AI、T-AI评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与针刺组比较，#P<0.05；与MBCT组比较，△P<0.05

4 讨论

20%～30%育龄期女性有中度以上的PMS症状，3%～8%患者症状严重[17]。其病因可能与精神因素、社会因素、神经递质异常和卵巢激素失调有关[18]。由于病因不明确，PMS至今没有行之有效的首选治疗方案，目前药物治疗有抗焦虑、抗抑郁药物，口服避孕药和维生素B6等。很多女性更喜欢非药物的治疗方法，包括改变饮食，锻炼，认知行为疗法，以及补充和替代医学方法[19]。

中医并无PMS这一病名，以“经行诸证”而概言之，主要临床表现有经行浮肿、经行情志异常、经行头痛等。故“经行诸证”与PMS高度相关。本研究中，从督论治PMS，尝试将“通督调神”针刺法应用于心身疾病中，通督调神针刺法系全国名老中医、博士研究生导师张道宗教授提出，并将此针法运用于临床各科和心身疾病[20-22]。从督脉论治女性月经相关疾病疗效显著[23]，通督刺法对女性不孕症有显著临床效果[24]，对女性月经后期亦有良好疗效[25]。《素问·骨空论》曰：“督脉者，起于少腹……女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也……入循膂络肾。”可见督脉起于胞中，经肛门部贯脊上行，足厥阴经筋结于阴器，根据“经脉所过，主治所及”的原理，又因督脉络肾，与肾气相通，肾主生殖，督脉与女性生殖功能密切相关，女性月经相关疾病从督论治实属治病求本。在本研究中，笔者亦辅以任脉穴位关元、中脘和中极，是遵循《素问·阴阳应象大论》之“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”原则。通过通督激发脏腑经络阳气，疏通经络，同时调理任脉，使得阴阳交互而达阴平阳秘。《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治。”《难经·二十八难》：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”《素问·脉要精微论》指出：“头者精明之府。”督脉是与脑功能最为密切的经脉，脑为髓海主神志[26]。PMS伴随周期性情绪改变，通督调神刺法中选取督脉百会穴，百会穴在巔顶部，是足三阳、足厥阴和督脉等众多经脉交会之处，故名百会，可提升阳气，百会穴可以安神定志。现代研究提示，百会穴长留针能提高慢性应激抑郁大鼠5-羟色胺和多巴胺水平，改善其抑郁状态[27]，是治疗神志病要穴。且督脉上循入脑，与肝经相会，与任脉相接，故督脉之百会穴可调畅气机、调和阴阳，可改善女性妇科疾病情志状态。神庭是督脉和足太阳、足阳明交汇穴。故神庭既可调节督脉经气，宁心安神，又可调节阳明经气血，使之充养髓海。腰俞穴具有调经清热、散寒除湿的功效，对于原发性痛经有一定的治疗效果[28]。腰阳关穴属督脉，位于腰部转动处，如腰之机关，故名腰阳关。腰阳关穴主治月经不调，月经相关疾病选取腰俞、腰阳关以激发阳气，调经养血，常获良效。通过对通督调神针刺组数据分析可知，通督调神针刺前后差异显著且具有高相关性[29]，提示通督调神针刺可以有效改善PMS症状。

本研究中，笔者引入MBCT，亦是遵循《素问·上古天真论》之“故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。MBCT中“正念”是指接纳当前的意识，对当下的观念不加以评价，保持平和的心态去对待自己现有的意识。正念认知是将正念冥想与认知疗法相结合，用于改善情绪和身体感受，是第一种用于治疗心理健康问题的正念干预。该疗法最初关注于预防抑郁复发，已显示出降低抑郁复发风险的效果。MBCT已被运用于PMS、不孕症等疾病治疗中[10，30]。本研究结果提示，针刺和MBCT对治疗PMS均有效，但在针刺的基础上，加入MBCT治疗PMS则效果更为显著。针刺联合MBCT治疗，既可以调节PMS功能状态，又可以改善其情绪症状，两种疗法结合，可以优势互补，相得益彰，从而形成更为完善、高效的心身治疗理念。

本研究遵循“形与神俱，不可分离”原则，将针刺与心理治疗结合进行了临床随机验证。这一临床研究可切实解决育龄期女性PMS困扰与痛苦，并为这一领域研究提供严谨的、更有创新价值的数据支持。在后期研究中，笔者将进一步探究该治疗方案的作用机制。