不同评分模式对经皮肾镜取石术后结石残留的预测价值

王晓锋，杜友怀，孙洪才，钟 伟

(1.乐山市人民医院泌尿外科，四川乐山 614000;2. 沐川县人民医院泌尿外科，四川沐川 614599)

肾结石是泌尿系统常见疾病，西方国家患病率为5%～15%[1]，国内某地报道发病率为12%[2]。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是治疗该疾病的主要方案，疗效相对可靠[3]。但因为结石负荷、分布及集合系统解剖特点的不同，部分患者术后难以避免出现结石残留，PCNL术后结石残留发生率约13%～46%[4-5]。采用可靠的指标预测术后结石残留有助于术前病情评估及医患沟通，尽管目前已有多个评分系统被用于评估PCNL术后结石残留[6-7]，但仍未有获得临床一致认可的评分系统，这提示临床仍需开展针对性对比研究。S.T.O.N.E.评分、SHA.LIN评分、S-ReSC评分均是常用于评价结石残留的评分系统，目前尚未有针对性比较上述3种评分系统对结石残留预测价值的报道，本研究拟重点解决该问题，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2015年1月至2018年1月我院收治的95例肾结石患者为对象。纳入标准：年龄≥18岁；术前影像学检查确诊为肾结石，且检查资料完整；自主接受PCNL治疗。排除标准：既往肾结石治疗史；非单通道取石；术中意外终止手术。患者中男性68例、女性27例；年龄25～79岁，平均(55.74±11.65)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ级32例、Ⅱ级63例；左肾结石51例、右肾结石44例。

1.2 研究方案所有患者均接受PCNL治疗，穿刺通道选择F24单通道，碎石系统采用EMS第4代气压弹道联合超声碎石系统。手术均由同一名经验丰富的泌尿外科医师完成。术前均接受双侧肾计算机断层平扫(computed tomography，CT)、三维CT肾血管造影检查，根据影像结果判断S.T.O.N.E.评分、SHA.LIN评分、S-ReSC评分。根据术后30 d肾-输尿管-膀胱摄影及CT检测结果判断结石是否残留。残留标准：可见直径≥4 mm的高密度影[8]。具体观察指标如下。

1.2.1观察指标 ①一般资料:包括年龄、性别、体质指数(body mass index, BMI)、病史、既往史等。②手术情况：包括美国麻醉医师协会分级、目标肾盏、手术时间、术中出血量、术后结石清除情况、住院时间。根据结石清除情况，将患者划分为清除组与残留组。其中术中出血量根据纱布重量及吸引器中血液量等计算出。

1.2.2S.T.O.N.E.评分[9]包含5个评分项：S为CT平扫中结石最大横截面积，按≤399 mm2、400～799 mm2、800～1 599 mm2、≥1 600 mm2分别赋1～4分，该面积由计算机直接生成；T为皮肾通道长度，在CT横截面上分别测量水平线、45°线、垂直线上结石中心距皮肤的距离，计算平均值，按≤100 mm、>100 mm分别赋1～2分；O为肾积水程度，按无梗阻或轻度积水、中度或重度积水分别赋1～2分；N为结石占据肾盏数，按1～2个、3个、完全鹿角形结石分别赋1～3分；E为结石密度，按CT值≤950 Hu、>950 Hu分别赋1～2分。上述5项得分之和为S.T.O.N.E.评分，分数越高提示术后结石残留风险越大(图1)。

图1 右肾铸型结石患者不同S.T.O.N.E.评分的CT平扫图

A：S.T.O.N.E.评分8分(最大径线：67 mm×39 mm);B：S.T.O.N.E.评分6分(输尿管内径17 mm)。

1.2.3SHA.LIN评分[10]包含6个评分项：S为结石负荷，指最大累及横截面积，按按≤399 mm2、400～799 mm2、800～1 599 mm2、1 600 mm2分别赋1～4分；H为肾积水程度，按无梗阻或轻度积水、中度积水、重度积水分别赋1～3分；A为结石解剖分布，按中下盏或肾盂结石、肾上盏结石、部分鹿角形结石或肾盏憩室结石、完全鹿角形结石分别赋1～4分；L为穿刺通道长度，在CT横断面上测量45°线肾盂中心至皮肤的距离，按≤100 mm、>100 mm分别赋1～2分；I为结石密度，按CT值≤950 Hu、>950 Hu分别赋1～2分；N为受累肾盏数，按0～2个、≥3个分别赋1～2分。上述6项得分之和为SHA.LIN评分，分数越高提示术后结石残留风险越大。

1.2.4S-ReSC评分[11]本评分仅考察结石累及部位，设定9个关键位置(图2)，其中1指肾盂，2指肾上盏，3指肾下盏，4指肾上盏前部的肾小盏，5指肾上盏后部的肾小盏，6指肾中盏前部的肾小盏，7指肾中盏后部的肾小盏，8指肾下盏前部的肾小盏，9指肾下盏后部的肾小盏。各关键位置受累则计1分，无受累则计0分，总分即为S-ReSC评分，分数越高提示术后结石残留风险越大。

图2 S-ReSC评分关键部位示意图

2 结 果

2.1 结石清除情况95例患者中有67例(70.53%)结石清除；28例(29.47%)结石残留。

2.2 清除组与残留组临床资料比较术前检测指标中，清除组结石最大截面积、最大受累截面积、受累肾盏数均明显低于残留组，差异有统计学意义(P<0.05)；清除组结石分布于中下盏或肾盂者占比明显高于残留组，差异有统计学意义(P<0.05)。术中及术后观察指标中，清除组手术时间、术中出血量、术后住院时间均明显少于残留组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.3 清除组与残留组3种评分比较

2.3.1S.T.O.N.E.评分比较 95例患者S.T.O.N.E.评分5～11分，经秩和检验，清除组该评分明显低于残留组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表1 清除组与残留组临床资料对比[例(%)]

表2 清除组与残留组S.T.O.N.E.评分对比[n(%)]

2.3.2 SHA.LIN评分对比95例患者SHA.LIN评分6～15分，经秩和检验，清除组该评分明显低于残留组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 清除组与残留组SHA.LIN评分对比[n(%)]

2.3.3S-ReSC评分对比 95例患者S-ReSC评分1～9分，经秩和检验，清除组该评分明显低于残留组，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

2.4 各评分与结石残留关系的单因素Logistic回归分析在单因素Logistic回归分析中，分别纳入S.T.O.N.E.评分、SHA.LIN评分及S-ReSC评分为自变量，以结石是否残留为因变量(残留=1，清除=0)，并调整性别、年龄、BMI、ASA评分、患侧、目标肾盏后，S.T.O.N.E.评分、SHA.LIN评分及S-ReSC评分仍是结石残留的危险因素(表5)。

表4 清除组与残留组S-ReSC评分对比[n(%)]

2.5 各评分对预测结石残留的ROC曲线分析各评分对预测结石残留的ROC曲线见图3，ROC曲线参数见表6，经Hanley&McNeil检验，SHA.LIN评分、S-ReSC评分的曲线下面积均明显高于S.T.O.N.E.评分，差异有统计学意义(Z=4.468，3.523；P<0.001)。

图3 各评分对预测结石残留的ROC曲线分析

表5 各评分与结石残留关系的单因素Logistic回归分析

变量β值标准误Wald2P值OR值95%CIS.T.O.N.E.评分1.0050.23518.2490.0002.7321.723～4.333SHA.LIN评分0.7780.15923.9120.0002.1761.593～2.972S-ReSC评分0.8070.16523.8060.0002.2421.621～3.101

表6 各评分对预测结石残留的ROC曲线参数统计

指标面积标准误P值95%CI最佳截断值截断值敏感度(%)特异度(%)S.T.O.N.E.评分0.8030.0490.0000.706～0.899>8分60.7185.07SHA.LIN评分0.8890.0340.0000.823～0.956>9分85.7183.58S-ReSC评分0.8710.0380.0000.796～0.946>3分82.1479.10

S.T.O.N.E.评分与SHA.LIN评分面积对比，Z=4.468，P<0.001；S.T.O.N.E.评分与S-ReSC评分面积对比，Z=3.523，P<0.001；SHA.LIN评分与S-ReSC评分面积对比，Z=1.463，P=0.144。

3 讨 论

PCNL是治疗肾结石的重要方案，尤其适宜于体积较大、复杂程度高及鹿角形结石[12]，但仍有部分患者难以通过一次手术彻底清除结石，本研究结石残留率29.47%，彭泳涵等[13]指出PCNL对非鹿角形结石的清除率约为82.5%，对鹿角形结石的清除率约为56.9%，差异的机制可能与术者操作技能的熟练度有关。结石残留可能诱发疼痛、感染及梗阻，且可能作为内核引发结石增大再生[14]。术前有效预测结石清除率能够为制定针对性治疗措施提供参考，提高治疗的准确度和有效性，但目前仍缺乏临床广泛认可的评价碎石难度和预测结石清除效果的指标。

S.T.O.N.E.评分、SHA.LIN评分和S-ReSC评分均是近年提出的PCNL术后结石清除效果的预测评分，本研究结果表明上述3项评分系统均能可靠预测PCNL术后结石残留。本研究清除组S.T.O.N.E.评分明显低于残留组，且该评分与术后结石残留明显相关(OR=2.732，P<0.001)，与既往报道结论相符，如NOURELDIN等[15]纳入155例患者，观察显示患者结石清除率71.6%，且S.T.O.N.E.评分与结石清除率、失血量、手术及住院时间显著相关；KUMSAR等[16]对102例患者的研究显示S.T.O.N.E.评分与术后并发症、手术时间、结石清除率显著相关。本研究清除组SHA.LIN评分明显低于残留组，且该评分与术后结石残留明显相关(OR=2.176，P<0.001)，提示该指标可用于预测结石残留，结论与刘亮程等[17]报道相符。本研究清除S-ReSC评分明显低于残留组，且该评分与术后结石残留明显相关(OR=2.242，P<0.001)，结果与VERNEZ等[18]报道相符。

S.T.O.N.E.与SHA.LIN评分系统均综合评价了多种可能影响结石残留的指标，其评分越高，结石复杂性越高，结石清除率就越低[19]。本研究对比显示，SHA.LIN评分对结石残留的预测ROC曲线下面积明显高于S.T.O.N.E.评分，提示前者预测效能更高，与彭国辉等[20]报道结果相符。可能是因为S.T.O.N.E.评分有部分不易控制的评分项目：单纯性肾盂结石的肾盏结石数量评分不易计算、测量结石CT值的选区范围不清、皮肾通道距离的测量选择点不清等。而SHA.LIN评分系统基于上述S.T.O.N.E.评分系统的不足，做出了针对性改进，因此预测效能更高。

S.T.O.N.E.与SHA.LIN评分系统均较复杂，而S-ReSC评分则大幅简化了操作，其仅涉及结石累及部位，不考虑结石大小和数量，但与结石的其他特征如结石的总体积、累积肾盏数等同样有相关性，复杂结石如肾盂+多肾盏累及、完全鹿角形结石等均可以使用3～9分精确计算。本研究显示S-ReSC评分预测结石残留的ROC曲线下面积0.871，与植凡等[21]报道的0.885接近。对比显示，S-ReSC评分效能明显高于S.T.O.N.E.，而与SHA.LIN评分接近，提示其能够很好地预测结石残留。

综上，S.T.O.N.E.评分、SHA.LIN评分、S-ReSC评分均能够预测PCNL术后结石残留清除情况，且SHA.LIN评分、S-ReSC评分的预测价值优于S.T.O.N.E.评分。但本研究样本量减少，且未能分析上述评分与手术相关指标及术后并发症的关系，均有待后续研究补充。