肝动脉化疗栓塞术联合索拉菲尼及复方黄连素片治疗中晚期肝癌的临床观察

潘静洁, 刘堂营, 黄晋, 刘文雯

广州市胸科医院中医科,广东 广州 510095

原发性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC)是全球范围内最常见的六种恶性肿瘤之一,其死亡率占所有恶性肿瘤死亡率的前三名,仅次于食管癌和胃癌[1,2].据不完全统计,每年死于肝癌的人数高达75万人,其高死亡率主要是因为PHC发病特征不易发现,大多数患者发现并确诊时已经进入中晚期,错过了最佳的治疗阶段,手术成功率很低且切除的效果不佳[2,3].目前,肝动脉介入化疗栓塞术(TACE)是肝癌患者最主要的治疗方式,可以通过阻断供血动脉促使肿瘤局部缺血缺氧,诱导肿瘤细胞凋亡和坏死,从而发挥治疗作用[4].然而,TACE治疗也不能完全阻断肿瘤局部的供血,局部缺氧可能会诱导血管内皮生长因子(VEGF)的合成与分泌,促进新生血管的形成,还会诱导肿瘤细胞发生转移,甚至形成新的肿瘤病灶,严重阻碍了对肿瘤的治疗效果[5].因此,近年来药物联合TACE治疗是临床医护人员探寻的新方式之一.索拉菲尼是一种新型的多靶向性的治疗肿瘤的治疗药物,也是一种多激酶抑制剂,主要应用于无法手术或远处转移的肝细胞癌,可以同时作用于肿瘤细胞和血管.不仅可以通过特异性阻断RAF/MEK/ERK信号通路直接抑制肿瘤细胞的增殖,还可以通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板衍生生长因子(PDGF)受体,从而抑制肿瘤新生血管的形成,间接抑制肿瘤细胞的生长[6,7].黄连素是从黄连、黄柏和三颗针中提取分离得到的化合物,黄连味苦寒,清热燥湿、泻火解毒,黄柏味苦寒,清热燥湿、泻火解毒、清虚热,三颗针味苦寒,清热利湿散瘀.复方黄连素片还包括木香、白芍和吴茱萸,故该药具有抗炎、抗高血压、降血脂、抗血小板、增强免疫功能和抗肿瘤等作用,其抗肿瘤活性已受到了广大学者的关注[8].本研究拟通过复方黄连素片联合索拉菲尼在中晚期原发性肝癌患者行TACE后口服给药,采用ELISA法检测不同时间两组患者血清中VEGF、TGF-β1和SMAD4的含量,以及治疗后观察两组患者的临床疗效、生存质量以及不良反应的发生情况,以期探讨复方黄连素片联合索拉菲尼在介入治疗中对中晚期肝癌患者临床应用的合理性.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月-2019年4月在我院接受诊治的中晚期原发性肝癌患者168例,所有患者均经病理确诊为肝癌,且无法进行手术切除治疗,将研究对象随机分为介入组、对照组和观察组.其中介入组有53例,男性患者30例,女性患者23例,入选患者年龄最小为35岁,年龄最大为72岁,平均年龄为(54.96±14.15)岁,肝功能Child-pugh分级中A级的患者33例,B级的患者20例,临床分期中Ⅱ期的患者28例,Ⅲ期的患者25例;对照组有54例,其中男性患者36例,女性患者18例,入选患者年龄最小为34岁,年龄最大为73岁,平均年龄为(55.82±13.04)岁,肝功能Child-pugh分级中A级的患者35例,B级的患者19例,临床分期中Ⅱ期的患者31例,Ⅲ期的患者23例;观察组有61例,其中男性患者38例,女性患者23例,入选患者年龄最小为35岁,年龄最大为74岁,平均年龄为(56.37±12.43)岁,肝功能Child-pugh分级中A级的患者41例,B级的患者20例,临床分期中Ⅱ期的患者38例,Ⅲ期的患者23例.三组患者在性别比、年龄、分期等临床基线资料的比较上差异没有统计学意义(P>0.05),具有可比性.

1.2 入选标准

①所有入选患者均符合2017年原发性肝癌诊疗指南[9],经临床或病理检查确诊为中晚期原发性肝癌;②所有患者及其家属均对本研究的内容和意义知悉,并签署了知情同意书,自愿配合治疗;③意识清晰,无精神、智力、表达等障碍的患者.排除标准:①合并心、脑血管等疾病的患者;②合并心、肾等重要器官器质性病变的患者;③服用过激素、非甾体抗炎药物和免疫制剂的患者;④临床资料缺失不全的患者;⑤用药依从性差的患者、妊娠或哺乳期妇女.本研究已获得我院伦理委员会批准与同意执行(胸医伦理(2019)2号).

1.3 治疗方法

介入组单纯采用肝动脉介入治疗,对照组采用肝动脉介入化疗治疗,介入治疗后第1天口服索拉菲尼(通用名甲苯磺酸索拉非尼片,商品名多吉美,德国拜耳制药公司)400mg/次,每天口服2次,连续服用4周,用药剂量根据患者病情及不良反应进行及时适当调整;而观察组在对照组的治疗基础上联合口服复方黄连素片(国药准字Z45022210,广西芳菲药业有限公司)4片/次,一天3次,连续服用4周,两组患者疗程为4周,需要治疗2个疗程.

1.4 观察指标

三组患者分别在入院后第二天、手术后1周、手术后4周的清晨空腹抽取外周静脉血4~5 ml,3 500 r/min离心10 min,取上清液,转移到-80℃冰箱内备存.采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测不同时间点患者血清中血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子(TGF-β1)和SMAD4的含量,三个指标的试剂盒均采购自R&D Systems(美国);治疗疗程结束后,观察三组患者肿瘤病灶的情况,并采用卡氏评分(Karnofsky,KPS)评价治疗前后患者的生存质量,评分为0~100分,分值越高,表示生存质量越好.参照实体肿瘤的疗效评价标准1.1版评定三组患者接受治疗8周后临床治疗的总体有效率,其中完全缓解(CR):所有病灶都消失,且病理淋巴结(靶结节和非靶结节)短直径必须减少至10 mm以下;部分缓解(PR):靶病灶直径之和比基线水平减少30%以上;疾病进展(PD):以所有靶病灶直径之和的最小值为参照值,直径增加20%以上,且必须满足直径之和的绝对值增加5 mm以上(出现一个或多个新病灶也算是疾病进展);疾病稳定(SD):靶病灶下降程度不超过部分缓解水平,上升幅度不超过病情进展,介于两者之间.完全缓解(CR)、部分缓解(PR)与疾病稳定(SD)的总和为临床治疗的总体有效率.手术结束后对三组患者进行随访6个月,6个月内每月观察记录三组患者出现的不良反应情况(包括恶心呕吐、血小板、血红蛋白和白细胞下降等).

1.5 统计分析

采用SPSS 18.0统计软件将本研究中所记录的数据进行统计分析,计量资料通过以均数±标准差(±s)来表示,采用t检验对组间的差异进行分析.计数资料则以百分率(%)来表示,采用卡方检验(χ2)对组间的差异进行分析.其中P<0.05,表示其差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 三组患者临床资料的比较

三组患者在性别比、年龄、肝功能Child-pugh分级和临床肿瘤分期等临床资料的差异比较均没有统计学意义(P>0.05),具有可比性,结果见表1.

2.2 三组患者临床疗效的比较

表1 三组患者临床资料的比较

治疗后,介入组患者中部分缓解(PR)有15例(28.30%),病情稳定(SD)有13例(24.53%),疾病进展(PD)有15例(28.30%),临床总体有效率为28例(52.83%);对照组患者中部分缓解(PR)有19例(35.19%),病情稳定(SD)有15例(27.78%),疾病进展(PD)有18例(33.33%),临床总体有效率为34例(62.97%);而观察组患者中部分缓解(PR)有28例(45.90%),病情稳定(SD)有18例(29.51%),疾病进展(PD)有15例(24.59%),临床总体有效率为46例(75.41%).观察组患者的临床总体有效率明显高于对照组和介入组,其差异具有统计学意义(P<0.05),对照组患者的临床总体有效率明显高于介入组,其差异具有统计学意义(P<0.05),结果见表2.

表2 三组患者临床疗效的比较[n(%)]

2.3 三组患者血清中VEGF、TGF-β1和SMAD4的含量比较

治疗前,三组患者血清中血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子(TGF-β1)和SMAD4的含量并没有明显差异,且无统计学意义(P>0.05);经过治疗后,手术后1周和4周,三组患者血清中VEGF、TGF-β1的含量均明显低于手术前,其差异具有统计学意义(P<0.05),而手术后4周,三组患者血清中SMAD4的含量明显低于手术前,其差异具有统计学意义(P<0.05);此外,与介入组相比,手术后4周,观察组患者较手术前血清中VEGF的含量下降幅度最大,对照组次之,其差异均具有统计学意义(P<0.05);而手术后4周,观察组患者血清中TGF-β1和SMAD4的含量略低于对照组,但组间的差异没有统计学意义(P>0.05);手术后4周,观察组和对照组患者血清中TGF-β1和SMAD4的含量均低于介入组,其差异具有统计学意义(P<0.05),结果见表3.

表3 三组患者治疗前后血清中VEGF、TGF-β1和SMAD4的含量变化(±s)

表3 三组患者治疗前后血清中VEGF、TGF-β1和SMAD4的含量变化(±s)

注:与对照组相比,①表示P<0.05,差异具有统计学意义;与治疗前相比,②表示P<0.05,差异具有统计学意义;与介入组相比,③表示P<0.05,差异具有统计学意义.

SMAD4(ng/ml)30.64±9.02 26.83±7.05 18.79± 6.27①②29.43±8.14 25.36±6.12 17.62± 5.34②③30.14±7.62 24.83±0.48 16.51± 6.05②③组别介入组对照组观察组手术前手术后1周手术后4周手术前手术后1周手术后4周手术前手术后1周手术后4周VEGF(ng/L)281.24±37.58 250.18± 42.37①②211.35± 46.17①②280.82±39.74 231.36± 46.51②③196.95± 42.68②③279.42±51.06 219.48 ± 40.73①②③181.41 ± 43.74①②③TGF-β1(ng/ml)225.32±46.87 211.37± 39.84①②193.72± 40.13①②221.57±49.04 203.52± 42.66②③184.79± 38.67②③228.14±50.34 191.28± 47.23②③172.36± 40.62②③

2.4 三组患者不良反应和生存质量的比较

从总体上看,治疗后观察组患者出现恶心呕吐、血小板减少、血红蛋白减少和白细胞减少等不良反应的情况略少于对照组和介入组,但三组之间比较,差异无统计学意义(P>0.05),结果见表4.治疗3个月和6个月后生存质量结果比较可得,观察组患者生存质量最高,对照组次之,介入组最差,其组间比较的差异均具有统计学意义(P<0.05),结果见表5.

表4 三组患者不良反应的比较[n(%)]

表5 三组患者卡氏评分的比较(±s)

表5 三组患者卡氏评分的比较(±s)

注:与对照组相比,①表示P<0.05,差异具有统计学意义;与介入组相比,②表示P<0.05,差异具有统计学意义.

6个月KPS评分52.69±14.17①64.43±13.54②72.52± 12.94①②组别介入组对照组观察组3个月KPS评分42.84±11.25①51.74±12.28②60.41± 13.18①②

3 讨论

原发性肝癌是最为常见的恶性肿瘤之一,其死亡率高居全世界范围内恶性肿瘤死亡率的第三名,每年死于肝癌的患者约75万人,导致其高死亡率的主要原因是发病特征不明显,当患者被确诊时,肝癌已是中晚期,错过了最佳的手术治疗时间,从而大大影响了肝癌患者的临床疗效[2,10].诱发肝癌常见的危险因素有酒精性肝损伤、脂肪性肝损伤、病毒性肝炎和糖尿病等,虽然目前临床上对肝癌的诊断和治疗取得了一定的改善,但仍待进一步提高[11,12].目前,介入治疗是我国肝癌患者最重要的治疗手段[13],而肝动脉介入化疗栓塞术(TACE)是最主要的介入治疗方式之一,可以通过阻断供血动脉促使肿瘤局部缺血缺氧,同时提高肿瘤局部的药物浓度,进而抑制肿瘤细胞增殖,诱导肿瘤细胞凋亡和坏死,从而达到治疗作用[14,15].然而,TACE治疗也不能完全阻断肿瘤局部的供血,而且一旦局部缺氧就会诱导血管内皮生长因子(VEGF)的合成与分泌,进而促进肿瘤局部和周围组织新生血管的形成,重新给肿瘤组织供血,进一步激活TGF-β1/SMAD信号通路,从而诱导肿瘤细胞发生转移,甚至形成新的肿瘤病灶,严重阻碍了对肿瘤的临床治疗[5,7,16].索拉菲尼是一种新型的多靶向性的治疗肿瘤的治疗药物,也是一种多激酶抑制剂,主要应用于无法手术或远处转移的肝细胞癌[7].研究表明,索拉菲尼可以同时作用于肿瘤细胞和血管,不仅可以通过特异性阻断RAF/MEK/ERK信号通路直接抑制肿瘤细胞的增殖,还可以通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板衍生生长因子(PDGF)受体,从而抑制肿瘤新生血管的形成,间接抑制肿瘤细胞的生长[6].黄连素是从毛茛科植物黄连、黄柏、三颗针中提取分离纯化得到的一种化合物,黄连性味苦,寒,入心、肝、胆、胃、大肠经,功效清热燥湿,泻火解毒,主治湿热痞满,呕吐吞酸,泻痢,黄疸,高热神昏,心火亢盛,心烦不寐,心悸不宁,血热吐衄,目赤,牙痛,消渴,痈肿疗疮.黄柏性味苦、寒,入肾、膀胱、大肠经,功效清热燥湿,泻火解毒,清虚热,主治湿热泻痢,黄疸尿赤,带下阴痒,热淋涩痛,脚气痿蹙,骨蒸劳热,盗汗,遗精,疮疡肿毒,湿疹湿疮.三颗针性味苦、寒,肝,胃,大肠经,功效清热,利湿,散瘀,主治赤痢,黄疸,咽痛,目赤,跌打损伤.故黄连素具有抗炎、抗高血压、降血脂、抗血小板、增强免疫功能和抗肿瘤等作用[17].主要用于急性肠炎、腹泻等疾病的治疗,也可用于抑制肝癌细胞的生长和诱导肝癌细胞凋亡及坏死等,而其抗肿瘤活性已受到了广大学者的关注[8,18].本研究使用的复方黄连素片还包括木香、吴茱萸和白芍,木香有行气止痛,健脾消食之效,用于胸脘胀痛,泻痢后重,食积不消;吴茱萸有温中止痛,理气燥湿之效,可治脏寒吐泻,脘腹胀痛,五更泄泻;白芍有疏肝理气,缓急止痛之效,可用于治疗脘腹胸胁疼痛.目前,黄连解毒汤、黄连温胆汤等也应用于肝癌的辅助治疗中.

在本研究中,观察组患者的临床总体有效率明显高于对照组和介入组,其差异具有统计学意义(P<0.05),表明复方黄连素片联合索拉菲尼在介入治疗中可能提高肝癌患者的总体有效率,提示药物联合作用对于肝癌的介入治疗可能起到协同作用.通过比较手术后4周各组的血清中TGF-β 1和SMAD4的含量,结果表明在介入治疗中,对照组的疗效优于介入组,而观察组疗效更佳.本研究重点关注VEGF、TGF-β1和SMAD4在治疗前后的表达变化,探究联合治疗是否可以通过影响这三个指标来干预实体瘤血管新生和肿瘤增殖,从而发挥治疗效果.研究中通过ELISA检测患者血清中细胞因子的含量,结果显示治疗后三组患者血清中VEGF、TGF-β1和SMAD4的含量均发生不同程度地降低,经过治疗前后不同时间点的组内比较和组间比较,结果表明复方黄连素片联合索拉菲尼可能抑制TACE术后患者血清中VEGF、TGF-β1和SMAD4的表达,进而抑制术后局部缺氧诱导的新生血管再生,抑制肿瘤的生长,提高肝癌患者的临床疗效,另外联合治疗可能降低患者的不良反应,改善患者预后和生存质量.综上所述,本研究结果说明了复方黄连素片联合索拉菲尼在介入治疗中对中晚期肝癌临床用药的合理性和可行性.但本研究也存在例数较少的问题,在以后的研究中要扩大样本量,并进一步探讨复方黄连素片抑制VEGF、TGF-β1和SMAD4表达的具体机理,为临床提供更充分的依据.