通络三生饮外治痰瘀互结型癌痛的临床观察

郑悦颖, 孙宏新

1.新里程安钢总医院,河南 安阳 455000;2.河南中医药大学第二附属医院,河南 郑州 450002

国际疼痛协会(International Association for the Study Pain,IASP)将疼痛定义为一种令人不快感觉和情绪上的感受,伴随有现存的或潜在的组织损伤[1].目前我国癌症患者已超过700万,其中51%~62%的肿瘤患者出现不同程度的疼痛,且中度和重度疼痛者所占比例较高,均达到30%以上[2].2002年第十届国际疼痛大会上,专家已经达成共识:疼痛被列入在体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命指征.癌性疼痛(简称癌痛)已被肿瘤界认为属于慢性疼痛,是一种疾病.并且最新的成人癌痛指南也指出更好的控制和管理疼痛可以提高患者的生活质量[3].因此,癌痛的治疗和管理越来越受到大家的关注.癌痛治疗包括三阶梯药物治疗、神经阻滞术、粒子植入术、射频消融术等手段,其中最主要的是以世界卫生组织(WHO)提出的三阶梯药物治疗.虽然癌痛得到一定的治疗,但仍有大量研究资料表明,大约50~80%肿瘤患者的癌痛未得到缓解[4].除此之外,止痛药物引起的恶心、呕吐、便秘等不良反应一直困扰着癌症患者,许多临床医生根据这些症状采取相应的治疗措施,但患者的生活质量依然很低.解决止痛药物的毒副作用,仍然是目前肿瘤界需解决的问题.中医对于癌痛的治疗分为内治法与外治法,其中外治法因简便、毒副作用小,止痛疗效较好,在临床中广泛应用.癌痛患者通过涂擦通络三生饮配合口服止痛药物,降低止痛药物的不良反应,提高患者生活质量.现将治疗效果介绍如下.

1 资料与方法

1.1 病例选择

收集2018年4月至2018年12月河南省中医院肿瘤病区住院患者74例,按照随机数字表的方法分为治疗组、对照组各37例.

1.2 诊断与纳入、排除标准

1.2.1 西医诊断标准

(1)参照《肿瘤学》[5]:①病理学诊断:通过穿刺、钳夹、切取肺癌、肝癌等肿瘤组织或痰液、胸腹水等细胞学标本符合恶性肿瘤诊断标准;颈部、腋下、淋巴结、胸膜、腹膜、皮下结节、骨等转移灶活检,组织学表现符合恶性肿瘤诊断标准.②影像学诊断:CT、MRI、ECT符合恶性肿瘤诊断标准.(2)依据《恶性肿瘤骨转移的诊断与治疗》[6]中对骨转移的诊断.(3)参照2017年美国国家综合癌症网络(NCCN)成人癌痛临床实践指南[3]数字评估法(NRS)分为:没有疼痛(0),轻度程度(1~3),中度疼痛(4~6),重度疼痛(7~10).

1.2.2 中医诊断标准

癌痛痰瘀互结型诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]、《中医诊断学》[8]、《中医肿瘤学》[9]的相关内容,结合临床,拟定本研究中"痰瘀互结型"的诊断标准如下:

①主症:身重困倦,刺痛、疼痛部位固定不移,皮肤颜色暗红或有瘀斑.

②次症:恶心呕吐,脘闷,纳呆,大便干燥,舌质淡暗,有瘀点、瘀斑,苔白厚,脉沉涩.

具备两个主症加一个次症或一个主症加两个次症(疼痛部位固定不移为必备条件)即可诊断.

1.2.3 纳入标准

①符合病理学或细胞学诊断的中晚期癌症患者;②肝癌、肺癌、胆囊癌、胰腺癌的体表肿块及骨转移中重度疼痛≥4分者;③年龄在18~76周岁,预期生存期>3个月;④符合中医证候痰瘀互结型诊断标准;⑤本次治疗前已停止放化疗,对药物无过敏和皮肤无溃烂者;⑥既往无止痛药物滥用史.

1.2.4 排除标准

①不符合纳入标准伴有严重心、肝、肺、肾功能障碍者;②非癌性疼痛,如内脏痛、神经痛、放化疗与激素引起的疼痛、手术后引起的疤痕疼痛等;③卡氏评分<50分者;④有精神、意识障碍者;⑤治疗不配合者.

1.2.5 脱落标准

①病人自行退出或失访,导致临床资料不全影响疗效者;②患者依从性差或严重不良事件.

1.2.6 质量控制

临床研究开始前,对参加研究的两名主治医生说明本课题的纳入、排除、剔除等标准及观察指标等.两组患者在治疗前均签署知情同意书.

1.3 药物制备

通络三生饮药物组成:生半夏30 g,生川乌30 g,生草乌30 g,当归15 g,丹参30 g,制乳香30 g,制没药30 g,蟾酥10 g,冰片15 g等.将药物放入密闭的容器中,加入75%酒精1 000 ml,浸泡,存放于室温(10℃~20℃),密封15天,做成酊剂.

1.4 治疗方法

对照组:由两名主治医生根据NRS评分及吗啡剂量滴定后,口服硫酸吗啡缓释片美施康定(萌蒂制药有限公司药准字号H10980062,30 mgX10片)每次30 mg,每12小时1次,配合碘伏涂擦每日3次,根据NRS评分,及时调整吗啡剂量.

治疗组:在对照组基础上,外用通络三生饮涂擦于疼痛体表部位.涂擦前检查患者疼痛部位皮肤是否完好,询问患者是否有药物过敏史;然后确定痛点,用医用棉签涂抹于疼痛部位,涂抹范围一般超出疼痛部位2 cm.涂擦时缓慢均匀的在疼痛部位涂擦,每日涂擦3次,连续涂擦14天.若两组患者出现爆发痛时,给予皮下注射盐酸吗啡注射液(10 mg/支),两组均在相同的对症支持治疗下进行观察.

1.5 临床疗效评价

(1)疼痛缓解率:根据WHO疼痛疗效评价标准和NRS法[1]来评价两组患者治疗前与治疗后的疼痛缓解率.完全缓解(CR):疼痛消失,NRS评分减少到0分;部分缓解(PR):疼痛明显减轻,睡眠不受干扰,NRS评分减少1/2~3/4;轻度缓解(MR):疼痛较前稍减轻,但仍有明显疼痛,睡眠受干扰,NRS评分减少小于1/2;疼痛缓解率=(CR+PR)/可评价例数X100%.

(2)止痛起效时间与止痛持续时间:止痛起效时间是指从给药开始到疼痛减轻为止的时间[10].计算两组患者治疗前与治疗后止痛起效时间.比较治疗前后两组间的差异;止痛持续时间是指从疼痛给药时间开始记录,到再一次出现疼痛时间的评价[11].比较治疗前后两组间的差异.

(3)中医证候积分:记录两组患者治疗前与治疗后的中医证候积分,进行中医证候积分的评价.中医证候积分标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7].

(4)不良反应:参照WHO抗肿瘤不良反应分度标准[12],观察各组治疗前和治疗后的不良反应的评价(便秘、恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒、皮疹、水疱).

1.6 统计学分析

应用SPSS 21.0统计软件建立数据库统计分析.计数资料比较采用χ2检验,计量资料比较采用t检验,等级资料比较采用秩和检验.P<0.05有统计学意义,P>0.05无统计学意义.

2 结果

2.1 两组患者疼痛缓解率 治疗组与对照组治疗后在疼痛缓解方面,治疗组的缓解率(CR+PR)为88.24%,对照组的缓解率(CR+PR)为61.76%.经秩和检验,两组疗效差异有统计学意义(Z=-2.31,P=0.02),说明治疗组在减轻患者疼痛方面优于对照组,见表1.

表1 两组疼痛缓解率比较

2.2 两组止痛起效时间 经t检验比较治疗后两组的止痛起效时间,治疗组与对照组的差异无统计学意义(t=-1.10,P=0.28),说明两者在起效时间上无差别,见表2.

2.3 两组止痛持续时间 经t检验比较治疗后两组的止痛持续时间,两组的差异有统计学意义,说明治疗组(通过三生饮+硫酸吗啡缓释片美施康定)的止痛持续时间长于对照组(硫酸吗啡缓释片美施康定),见表3.

表2 止痛起效时间比较(±s)

表2 止痛起效时间比较(±s)

注:经t检验,说明两组在起效时间方面差异无统计学意义(P>0.05).

p t组别治疗组对照组治疗前(min)34.47±2.33 35.04±2.43治疗后(min)34.97±7.80 37.00±7.42-1.100.28

表3 止痛持续时间比较(±s)

表3 止痛持续时间比较(±s)

注:经t检验,两组在止痛持续时间方面差异有统计学意义(P<0.05).

p t组别治疗组对照组治疗前(h)10.06±1.30 9.85±1.49治疗后(h)12.51±2.01 10.67±2.02 3.770.00

2.4 两组中医证候积分 经t检验比较治疗后两组的中医证候积分,差异有统计学意义.说明治疗组的症状减轻优于对照组(见表4).

表4 两组中医证候积分比较(±s)

表4 两组中医证候积分比较(±s)

注:①表示两组组内比较差异有统计学意义,②表示治疗后组间比较差异有统计学意义.

p t组别治疗组对照组治疗前18.08±1.18 18.18±1.63治疗后10.03± 1.69①②15.72±1.75①-13.62-0.00

2.5 两组不良反应 治疗后,治疗组出现轻度的恶心呕吐者1例,便秘者0例;对照组轻度恶心呕吐者1例,便秘者2例,经χ2检验,差异无统计学意义(P>0.05),见表5.两组均未见局部红肿、水疱等皮肤不良反应.

表5 两组不良反应比较(n)

3 讨论

癌痛属于混合型疼痛,具有伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点[13].癌症或治疗导致癌痛的发病机制[14,15]:(1)直接损害感觉神经;(2)肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子,如内皮素-1,前列腺素E和肿瘤坏死因子-α;(3)侵犯破坏血管引起缺血、侵犯空腔脏器引起梗阻或侵犯实质脏器导致包膜张力过高.外周敏化与中枢敏化过程在癌痛的发生机制中起着重要作用.目前,癌痛的治疗分为药物治疗与非药物治疗.药物治疗最早在1982年WHO提出的三阶梯止痛治疗方法,但常规药物的疗效不理想[16]和不能耐受药物的不良反应[17],使肿瘤患者的生活质量严重下降.

癌痛的中医病机可归纳为两点:(1)由于外感六淫邪毒,情志内伤,饮食内伤等损伤脏腑之间的正常功能,气机不能正常升降出入,引起气血运行不畅,瘀阻经络,凝聚成肿块作痛,即"不通则痛";(2)癌肿日久,正气损伤不能驱邪外出,使气血亏虚不能濡养肌表腠理、脏腑和经络而作痛,称为"不荣则痛".在肿瘤发展的不同时期,癌痛的虚实病机也有所差异,主要表现为本虚标实,虚实错杂[18].

通络三生饮是在活络效灵丹(张锡纯的《医学衷中参西录》)和三生饮(《太平惠民和剂局方》)基础上加减而成,具有"化痰散结,通络止痛"之功效.吴师机在《理论骈文》中指出:"外治之理即内治之理,外治之药亦即内治之药".本方中君药生半夏辛温有毒,有祛痰散结之效,生川乌与草乌均为辛热有毒之品,具有祛湿止痛之效,生半夏、生川乌、生草乌三药虽为毒性药物,且属于十八反药物之列,但用在中医外治上,起到相交、相激的作用.当归甘温,有补血活血之功,丹参苦微寒,有祛瘀止痛之效;乳香、没药为臣药,均为辛香走窜之品,常为对药,可加强君药活血化瘀止痛疗效;姜黄、制马钱子、蟾酥为佐使药,三味药物既能增强活血止痛之效,又能加强化痰散结之功;冰片则为佐治药,起到引经、透皮的作用.全方温而不燥,活血而不伤血,虽组方简单,却能渗透肌表止痛.

综上所述:通过涂擦通络三生饮配合口服硫酸吗啡缓释片美施康定后,患者在疼痛缓解率、止痛持续时间、中医证候积分方面优于单药止痛药.通络三生饮治疗痰瘀互结型癌性疼痛不良反应轻微,值得在临床中推广使用.