血清缺血修饰白蛋白和同型半胱氨酸对冠心病临床诊断价值及与造影结果的相关性

付建平 张羽 徐彬 张慧晶 郑群

(哈励逊国际和平医院，河北 衡水 053000)

冠心病(CHD)是由于冠状动脉粥样硬化致使管腔狭窄或阻塞，斑块破裂，最终导致心肌缺血〔1〕，冠状动脉病变主要表现在累及冠状动脉支数及冠状动脉狭窄程度两方面〔2〕。在发达国家，CHD致死的患者总数占每年死亡人数的1/3，占心血管疾病死亡总数的50%以上〔3〕。随着我国经济的迅猛发展及人们生活方式的变化，我国CHD数量及病死率逐年升高，死亡人数占心血管病死亡人数的20%〔4〕。早期临床上多采用肌钙蛋白反映心肌损伤，虽然其具有较高的敏感性，但是特异性不足，因此临床上急需寻找快捷准确的检测方法早期预测CHD的发生及发展〔4〕。CHD的发病机制复杂，受多种因素影响，动脉粥样硬化的形成是CHD发生的病理基础，炎症在动脉粥样硬化过程中发挥重要作用，导致斑块稳定性下降，甚至破裂等〔1〕。研究发现〔5〕，同型半胱氨酸(Hcy)通过多个环节影响冠状动脉粥样硬化的形成与发展，间接反映CHD的发病类型及严重程度。近年来发现，缺血修饰白蛋白(IMA)是心肌缺血的典型因子之一，对心肌缺血及再灌注等均具有较高的指导意义〔6〕。本研究拟探讨CHD患者血清IMA和Hcy水平的变化及其与冠状动脉造影参数的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年4月至2017年9月收治的300例CHD患者，诊断标准参考国际心脏病学会及世界卫生组织制定的CHD相关规定〔7〕，并经冠状动脉造影确诊。纳入标准：①冠状动脉主支血管任一支狭窄率不低于50%；②年龄>18岁；③各项基本资料完整且临床依从性高；④签署知情同意书。排除标准：①合并糖尿病、心肌病、肾脏疾病；②合并自身免疫性疾病和凝血功能障碍；③入组前1个月服用溶栓或抗凝药物，或影响血清Hcy(维生素B12、叶酸)的药物；④神经意识障碍；⑤处于特殊时期，如妊娠期或哺乳期。临床类型：稳定性心绞痛(SAP)组112例，不稳定型心绞痛(UAP)组109例和急性心肌梗死(AMI)组79例；冠状动脉病变支数：单支病变95例(单支组)、双支病变119例(双支组)、多支病变86例(多支组)；根据Gensini 评分分为冠状动脉狭窄轻度组(轻度组，Gensini评分<20分)103例、冠状动脉狭窄中度组(中度组，20分≤Gensini 评分≤40分)108例、冠状动脉狭窄重度组(重度组，Gensini 评分>40分)89例。另外选择同期进行查体的健康志愿者60例作为对照组。各组性别、年龄和体重指数差异无统计学意义(P>0.05)，而其他指标之间的差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1，表2，表3。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2冠状动脉造影〔1〕采用美国GE公司Innova 3100数字化平板绿色环保血管造影机，应用Judkin导管技术，由心内科两名以上具有介入资质的医师进行常规造影，每个血管超过3个多体位投照。选择8个主要血管段，分别为左主干、前降支近段和中段、回旋支近段和中段、第一对角支、右冠状动脉近段和中段，如果前降支远段、钝缘支及间隔支第二对角支中任何一个血管直径比上述血管段大，则取代上述直径小的血管。应用Gensini评分评估冠状动脉狭窄程度，狭窄率低于25%计0分；25%≤狭窄率<49%计1分；50%≤狭窄率<74%计2分；75%≤狭窄率<99%计3分；狭窄率为100%计4分。最后得分为8支血管总分，如果同一支血管出现多处狭窄，以最狭窄处计分，病变位置积分：左主干病变5.0分，前降支近段和中段病变分别为2.5和1.5分，回旋支近段和中段病变分别为2.5和1.5分，第一对角支病变1.0分，右冠状动脉近段和中段病变均为1.0分。各分支积分之和表示冠状动脉病变狭窄程度积分。

表1 各组基本资料比较

表2 不同病变支数CHD患者基本资料比较

表3 不同冠状动脉狭窄程度CHD患者基本资料比较

1.3血清IMA和Hcy水平检测 收集所有受试者外周静脉血4 ml，置于未涂有肝素钠的采血管中，室温下静置20 min，3 500 r/min离心10 min，离心半径为3 cm，分离血清，置于-80℃冰箱中备用待测。分别采用游离钴比色法和循环酶法检测血清IMA和Hcy水平，所有试剂均购自上海德赛诊断系统有限公司。IMA和Hcy浓度参考范围是0.0～78.1 U/ml和0～15 μmol/L。

1.4观察指标 对比不同类型、不同冠状动脉病变支数、不同冠状动脉狭窄程度CHD患者血清IMA和Hcy水平变化，同时通过观察冠状动脉病变支数和Gensini评分的变化，另外分析CHD患者血清IMA和Hcy水平与冠状动脉病变支数和Gensini评分的相关性。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、Mann-WhitneyU检验、单因素方差分析、χ2检验、Spearman相关性分析。

2 结 果

2.1不同类型受试者血清IMA和Hcy水平及冠状动脉造影变化 不同受试者血清IMA和Hcy水平、冠状动脉病变支数及Gensini评分之间的差异均有统计学意义(P<0.001)。与对照组相比，各组血清IMA和Hcy水平均明显升高(P<0.05)；UAP组和AMI组血清各指标均明显高于SAP组(P<0.05)，AMI组各指标均显著高于UAP组(P<0.05)，见表4。

表4 不同类型受试者血清IMA和Hcy水平及冠状动脉造影对比

与对照组相比:1)P<0.05；与SAP组相比:2)P<0.05；与UAP组相比:3)P<0.05

2.2不同冠状动脉病变支数CHD患者血清IMA、Hcy水平及Gensini评分变化 不同冠状动脉病变支数CHD患者血清IMA和Hcy水平差异有统计学意义(P<0.001)，而各组Gensini评分差异无统计学意义(P>0.05)。单支组血清IMA和Hcy水平均明显低于双支组和多支组，且双支组均显著低于多支组(P<0.05)，见表5。

表5 不同冠状动脉病变支数CHD患者血清IMA和Hcy水平及Gensini评分变化

与单支组相比:1)P<0.05；与双支组相比:2)P<0.05

2.3不同冠状动脉狭窄程度CHD患者血清IMA、Hcy水平及病变支数变化 不同冠状动脉狭窄程度CHD患者血清IMA、Hcy水平及冠状动脉病变支数差异均有统计学意义(P<0.001)。与轻度组相比，中度组和重度组血清IMA、Hcy水平及冠状动脉病变支数均明显升高，而重度组均显著高于中度组(P<0.05)，见表6。

2.4CHD患者血清IMA和Hcy水平与冠状动脉病变支数和Gensini评分的相关性 血清IMA和Hcy水平与冠状动脉病变支数(r=0.614、0.191，P=0.000、0.000)和Gensini评分均呈正相关(r=0.334、0.507，P<0.01、<0.001)。

表6 不同冠状动脉狭窄程度CHD患者血清IMA、Hcy水平及病变支数变化

与轻度组相比:1)P<0.05；与中度组相比:2)P<0.05

3 讨 论

CHD患者早期病变为冠状动脉粥样硬化及各血管出现不同程度的狭窄，致使心脏供血量下降，导致大量心肌细胞缺血，甚至出现坏死，最终出现心肌梗死〔5〕，CHD的发病人群趋于年轻化，因此能够在CHD恶化之前尽早进行科学有效的诊断和治疗〔4，8〕，从而缓解冠状动脉粥样硬化和血管病变程度，恢复心脏功能，提前进行预防治疗对改善CHD患者的生活质量具有重要意义〔9〕。冠状动脉支数病变和冠状动脉狭窄程度积分能够有效评估CHD的发生及发展，冠状动脉造影作为CHD诊断的金指标，因操作复杂、价格昂贵、有创性、风险高等因素临床使用受限〔10，11〕。

IMA是由Bar-Or等〔12〕最初发现，作为一种在肝脏内合成的血清白蛋白，包括585个氨基酸残基，相对分子量为66 500 kD，半衰期20 d〔13〕。当心肌坏死指标为阴性的时候，IMA水平在心肌缺血后15 min内迅速升高，而30 min内能够在外周血中检测出，1～6 h内浓度达到最高，IMA诊断CHD的灵敏度高，利用此特点诊断早期心肌缺血症状，从而降低病死率〔4，5〕。Hcy是甲硫氨酸转甲基后形成的含硫氨基酸，在体内通过甲基化途径和转硫化途径进行代谢，高浓度Hcy已被证实为多种心脑血管疾病发生的独立危险因素〔1，3〕。本研究推测血清IMA和Hcy可以作为CHD发生的有效生物学指标，同时血清IMA和Hcy能够在一定程度上反映CHD的发展状态，说明血清IMA和Hcy可能在一定程度上能够取代冠状动脉造影作为临床诊断CHD的指标。IMA是由血清白蛋白氨基末端在缺血组织中发生变化而产生的心肌缺血敏感性指标，组织发生缺血后，细胞进行无氧代谢，消耗三磷酸腺苷而产生大量的乳酸，降低机体内环境的pH值，促进Co2+转化为Co+，后者发生氧化反应产生超氧自由基后，经超氧化物歧化酶作用后，生成过氧化氢，在金属离子存在的前提下，过氧化氢形成羟自由基，进而损伤血清白蛋白，改变其氨基末端序列，形成IMA，形成链式反应，组织缺血后几分钟内IMA水平迅速升高〔14，15〕。Hcy水平升高影响动脉粥样硬化，是导致其形成的危险因素，具体作用机制为：①通过上调过氧化物及氧化物的生成量来降低体内一氧化氮的活性，不仅启动动脉壁炎症反应，而且损伤血管内皮组织〔16〕；②血清中Hcy水平升高致使脂质代谢紊乱，具体表现为加快低密度脂蛋白的氧化进程，减弱高密度脂蛋白的保护功能，增加细胞内氧自由基数量，对血管内皮细胞造成损伤，从而诱发炎症反应，促进血管平滑肌增伤及钙化，使血小板聚集，从而促进动脉硬化的形成，提高CHD的发病率〔8〕；③Hcy直接作用于血管内皮组织，产生氧化应激反应，导致血管收缩和血小板聚集〔17〕；④Hcy通过上调血管平滑细胞中fos基因的表达量促进血管平滑肌细胞增殖，降低血管内径，打破凝血-纤溶的平衡，激活血小板，形成动脉粥样硬化和血栓，导致管腔狭窄，最终形成CHD〔18，19〕；⑤Hcy的活性巯基与O2反应后，生成超氧阴离子和过氧化氢，致使脂质过氧化，损伤内皮细胞功能〔20〕；⑥Hcy提高白介素细胞因子的生成量，加速动脉粥样硬化的形成〔21〕；⑦Hcy提高细胞周期蛋白A和D的生成量，促进血管平滑肌增生，增加血管阻力〔3〕。本研究初步判定血清IMA和Hcy对于CHD具有指导意义，但样本量不足，需多方协作进一步验证结论的科学性。