浙江省温州市分级诊疗实施现况及对策研究

吴素君

[摘要] 目的 了解溫州市分级诊疗实施现状，为分级诊疗制度完善提供参考依据。方法 以《温州统计年鉴》等数据为基础，通过整群抽样，向就医群众，县级以上医疗机构医务人员，基层医疗机构医务人员发放调查问卷800份，描述性分析分级诊疗知晓率与执行情况、影响分级诊疗的因素、基层医疗机构工作人员薪酬满意度等。结果 就医群众不了解分级诊疗制度达64.3%，基层医务人员和县级以上医院医务人员对分级诊疗政策的了解率分别是49.7%和48.7%。基层医疗机构工作人员认为机制不健全和患者不信任基层医疗机构的医疗技术水平是影响分级诊疗的主要原因分别占56.1%和66.8%;基层医务人员认为其劳动价值能在薪酬上体现仅占37.4%。结论 分级诊疗相关制度不完善，基层医疗机构承接力不足，县级以上医疗机构推动分级诊疗意愿不强是当前分级诊疗实施过程中存在的主要困难。

[关键词] 温州市;分级诊疗;实施现况;对策

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）08（a）-0011-04

Current Status and Countermeasures of Graded Diagnosis and Treatment in Wenzhou City， Zhejiang Province

WU Su-jun

Wenzhou Medical University， Wenzhou， Zhejiang Province， 325035 China

[Abstract] Objective To understand the status quo of the implementation of grading diagnosis and treatment in Wenzhou City， and provide reference for the improvement of grading diagnosis and treatment system. Methods Based on the data of Wenzhou Statistical Yearbook and other data， 800 questionnaires were distributed to medical personnel， medical staff at medical institutions at or above the county level， and medical staff at primary health care institutions， descriptive analysis of graded diagnosis and treatment awareness rate and implementation situation， factors affecting graded diagnosis and treatment， and salary satisfaction of staff in primary medical institutions. Results The medical treatment people did not understand the graded diagnosis and treatment system reached 64.3%. The understanding rate of the medical treatment staff of the grassroots medical staff and the hospitals above the county level was 49.7% and 48.7%， respectively. The staff of the primary medical institutions think that the mechanism is not perfect and the patients do not trust the medical technology level of the primary medical institutions， which is the main reason that affects the graded diagnosis and treatment， accounting for 56.1% and 66.8% respectively; the grassroots medical staff thinks that the labor value can only account for 37.4% in the salary. Conclusion The system of grading diagnosis and treatment is imperfect， the undergraduate medical institutions have insufficient capacity， and the medical institutions at or above the county level are not strong in promoting the grading diagnosis and treatment. This is the main difficulty in the current implementation of grading diagnosis and treatment.

[Key words] Wenzhou City; Graded diagnosis and treatment; Implementation status; Countermeasures

2014年，浙江省卫生计生委将温州列入全省分级诊疗试点地区，温州市政府随即出台了《温州市分级诊疗试点工作实施方案》，标志着温州市分级诊疗试点工作正式启动。2014年10月底，浙江省启动分级诊疗试点。同年12月底，温州市、绍兴市作为市级试点对象，在全市范围内启动试点。该文旨在通过对温州市分级诊疗试点的调研，梳理当前分级诊疗工作的进展情况、存在问题，进而提出建议。报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

研究对象为就医者、县级以上医院医务人员、基层医疗机构医务人员。2015年6月，发放调查问卷800份，收回693份，问卷有效回收率86.6%。其中向就医者发放400份，收回372份;向县级以上三级甲等医院医务人员发放200份，收回127份;向基层医疗机构医务人员发放200份，收回194份。其他数据根据《温州统计年鉴》整理或由温州市卫生健康委员会提供。

1.2  研究方法

调查前对调查员进行培训，逐条讲解调查表中各部分及各条目的含义，安排统一的规范询问方式和指导语，并介绍基本和关键的调查访问技术。

问卷由研究人员根据研究目的自行设计，内容主要包括分级诊疗制度知晓率，影响分级诊疗制度的主要原因，双向转诊通道执行情况，基层医务人员上门随访服务等。

1.3  研究方法

采用双人双机录入并进行核查比对、逻辑检查。采用描述性统计分析方法对数据进行分类汇总。数据整理与分析使用Excel 2007。

2  结果

2.1  机构数量及构成情况

截至2017年12月，温州市医疗卫生服务机构5 579家，其中县级以上公立医院46家，民营医院96家，基层医疗卫生机构5 374家，专业公共卫生机构47家，其他机构16家。见表1。

2.2  卫生人力资源情况

截至2017年12月，温州市医疗机构实有床位数39 947张，执业（助理）医师26 674人，注册护士26 011人。根据921.50万常住人口计算，千人床位数4.33张，千人医生数2.89人，千人护士数2.82人。见表2。

2.3  服务量

温州市2014年12月底启动分级诊疗试点。2015年，基层医疗机构门急诊35 647 221人次，年增长8.9%，远高于2014年0.7%的增长率;2015年省级医院门急诊8 049 779人次，年增长5.4%，顯著低于2014年6.2%的增长率。2017年，基层医疗机构门急诊41 292 078人次，年增长8.7%，门急诊人数保持稳定增长。见表3。

2015年，温州市基层医疗机构住院44 382人次，年增长12.5%，远高于2014年0.9%的增长率;2015年省级医院住院261 528人次，年增长6.1%，显著低于2014年16.6%的增长率。说明分级诊疗实施初期，由于基层医疗机构报销比例相对较高，吸引了一部分就医群众入住。但是2017年，基层医疗机构住院33 295人次，年增长-18.8%，基层医疗机构住院人数出现较大程度回落。究其原因，当前群众去基层医疗机构就诊主要还是常见病、慢性病和购买药品，大病还是选择高等级医院。基层医疗机构康复性、护理性医疗资源不足，无力承担高等级医院下转患者，也加剧了住院病源的流失[1]。见表4。

值得注意的是，2015年温州市市级医院门急诊人次增长1.2%，2017年市级医院门急诊人次增长-5.7%，增速显著低于省级医院和基层医疗机构，说明当前市级医院受到省级医院和基层医疗机构双重挤压。

2.4  分级诊疗制度知晓率与执行情况

就医群众对分级诊疗制度不知晓率达64.3%，基层医务人员和县级以上医院医务人员对分级诊疗政策的了解率分别是49.7%和48.7%。见表5。

县级以上医院医务人员认为转诊通道执行好或者比较好的比例为58.3%，基层医院医务人员为转诊通道执行好或者比较好的比例为75.7%。双向转诊工作中“向上转的比例明显高于向下转的比例”。见表6。

2.5  分级诊疗制度影响因素

63.7%县级以上医疗机构工作人员和56.1%基层医疗机构工作人员认为机制不健全是影响分级诊疗的主要原因，63.7%县级以上医疗机构工作人员和66.8%基层医疗机构工作人员认为病人不信任基层医疗机构的医疗技术水平是影响分级诊疗的主要原因。见表7。

2.6  基层医务人员对薪酬的认可度、上门随访服务

基层医务人员认为其劳动价值能在薪酬上体现仅占37.4%，认为其薪酬低于其劳动应得的占62.0%。见表8。

基层医务人员在公共卫生服务方面开展不够，群众知晓率低，医生上门不定期随访仅占38.3%，曾经进社区健康知识讲座的仅占36.2%。见表9。

3  讨论

3.1  分级诊疗相关制度不完善

各级医院未形成双向转诊规范的合作方式和可操作性的实施模式，缺乏详细转诊标准和双向转诊流程规定，各机构间缺乏信息沟通渠道，双向转诊工作中“向上转畅通，向下转堵塞”比较严重[2]。

3.2  基层医疗机构承接力不足

基层医疗机构普遍缺乏高、中级技术人员，特别是缺乏学科带头人和高层次人员，群众对其缺乏信任度。医联体总院受医院规模、结对办医数量和内部运行机制约束，专家人数、资质层次难以满足基层需要。“双下沉、两提升”对于学科带动不足，下沉专家以晋升需要下乡的人员为主，随意性大，对基层医务人员技术水平提升作用不明显[3]。同时，基层医技人员结构性矛盾突出。如公共卫生、放射、B超等人才严重短缺，直接影响了基层医疗机构的正常运作。由于绩效工资制度限制、公共卫生经费纳入绩效工资总量等原因，基层医务人员薪酬激励不足。社区健康教育活动不够深入和持久，加上技术含量不高、形式单一、内容枯燥等原因公共卫生服务内容对健康群众普遍缺乏吸引力。

3.3  基于自身利益推动分级诊疗意愿不强

财政来源和各自行政归属不同，决定了医疗机构管理者更关注自身利益增长与发展，努力扩大自身市场份额[4]。实行药品零差价之后，受利益驱动和运行成本上行压力的影响，各级医院的趋利倾向有加重趋势。在服务价格受到严格控制并且偏低的背景下，三級医院不得不依靠规模效应来分摊成本，而分级诊疗会削弱三级医院规模效应，减少门诊收益，因此缺乏动力[5]。各级卫生部门在出台分级诊疗相关政策时，都不同程度存在着对本级医院进行保护的倾斜性政策。省级医院依靠其大型医疗设备和医疗人才优势，门诊量不仅没有减少，增速显著高于市级医院。基层医院则采取定期或不定期请高等级医院专家下沉方式留住病源。

4  建议

4.1  修订常见疾病分级诊疗临床路径，明确分级诊疗标准流程

通过编写完整的医疗服务手册，明确各级医疗机构的服务、职责范围以及收治患者的标准，使转诊流程规范化[6]。根据基层医疗卫生机构设备配置标准，二级医院等级标准的技术要求，启动常见疾病分级转诊指南制定工作。组织力量分析常见病疾病谱，制定同一常见疾病在不同等级医院诊疗的临床路径，明确常见疾病的转诊指征，使患者在不同等级医院得到一贯制的治疗。

4.2  推进薪酬制度改革

加快研究出台基层医疗卫生机构医务工作者收入分配的精细化、量化考核分配方案。实行总量动态调整，收支结余分配，提高奖励性绩效等措施。强化基层医疗卫生机构内部考核办法，以“服务数量、服务质量和群众满意度”为核心，明确量化标准和质性要求，考核内容涵盖基本医疗和基本公共卫生服务。落实签约服务费用于签约医生绩效工资之外的劳务补助，鼓励“多劳多得、优绩优酬”[7]。

4.3  提高基层医疗卫生机构常见病诊疗水平

按照常见病分级诊疗临床路径，对基层医疗卫生机构医务工作者开展强化训练，规定理论和实践培训课时，设立专项培训资金。同时，提高急危重症的初步诊断与应急处理能力，及时准确地对疑难病例做好转诊工作[8]。加快基层全科医生培养，建立本科层次订单式定向培养模式。鼓励基层医疗卫生机构以技术合作、人才租赁等方式灵活引进优秀卫生人才。

4.4  提升基层医疗卫生机构管理和护理水平

着力加强“管理下沉”，从根本上提升基层医疗卫生机构的服务能力和效率。护理在感染防控、医疗成本控制和医疗安全保障方面具有重要作用，应采用定期下派三级甲等医院病区护士长，基层医疗卫生机构护士与三级甲等医院护士互换等方式，快速提高基层护理水平。

4.5  探索改革城市医疗集团和县域医共体体制机制

进一步明确政府与医疗机构职责，引导城市医疗集团和县域医共体的发展方向，优化其布局结构和资源配置，进一步完善管理体制和治理机制，通过集团化运作让医共体担当起办医角色，对各类卫生资源实行一体化管理[9]。进一步加强县域医共体建设顶层设计，建立规范化、标准化机制，医共体内部逐步形成统一的医疗卫生资源调配、核算医疗服务成本、成员单位绩效考核、医保支付和薪酬分配等管理机制。进一步改革县域医共体县乡两级医疗机构分管理体制、成员单位间的利益分配机制、机构内部的绩效分配机制、医防融合的新激励机制[10]。突出对基层医疗卫生机构帮扶以及基层诊疗量占比和下转率提升，以及医共体公共卫生职责履行、双向转诊比例、运行绩效、居民健康改善、医务人员服务质量和社会满意度等考核指标，对不同成员单位绩效实行分级分类考核评价。在强化对重要指标考核的基础上，应遵循客观规律，适当降低考核频率，减轻医疗机构的压力，使其将更多地时间与精力放在探索完善医共体的新模式、新方法上，建立操作性、可行性更强的指标体系[11]。

[参考文献]

[1]  孔祥金.医疗资源配置视角下建立分级诊疗制度的问题与障碍分析[J].医学与哲学，2018，39（3A）：66-69.

[2]  申刚磊，方佩英，沈崇德，等.无锡市分级诊疗与双向转诊调查分析[J].中国卫生事业管理，2017（7）：501-504.

[3]  郑蕾.医疗联合体推动分级诊疗作用有限[J].中国卫生经济，2017，36（9）：18-19.

[4]  吕键.医疗联合体发展过程中的阻力分析[J].哈尔滨：中国医院管理，2013，33（10）：5-6.

[5]  罗力，白鸽，张天天，等.分级诊疗制度的上海模式及推进建议[J].中国医院管理，2017，37（12）：1-3.

[6]  肖云芳，杨小丽.我国分级诊疗的实施困境及对策建议[J].医学争鸣，2017，8（5）：49-52.

[7]  袁晓宇，兰亚佳，刘诗雨，等.分级诊疗背景下四川省基层医疗卫生人员的薪酬期望[J].中国卫生事业管理，2018（2）：109-111.

[8]  王彦杰.分级诊疗背景下乡镇卫生院临床基本技能的调查研究—以河南省乡镇卫生院医疗服务为例[J].中国成人教育，2018（4）：112-114.

[9]  林娟娟，陈小嫦.构建医疗联合体的关键问题分析及其对策建议[J].南京医科大学学报：社会科学版，2014（2）：104-108.

[10]  姜天一，董亚杰.进一步做好县域共同体[J].中国卫生，2017（2）：36-37.

[11]  王文婷.安徽省县域医疗服务共同体政策实施现况与对策研究[D].合肥：安徽医科大学，2017.