Fibroscan对乙型肝炎并发酒精性肝病患者肝脏纤维化的诊断效果

周晓颖 王琳 崔祖丽

在我国，乙型肝炎病毒(HBV)感染导致的慢性乙型肝炎是肝硬化最主要的病因，约15%～20%乙型肝炎患者将发展成肝硬化[1]。近年来酒精性肝病(ALD)发病率呈逐渐上升趋势[2]。目前，肝脏病理诊断的金标准是经皮肝穿刺活组织病理学检查，但由于检查创伤、出血、疼痛等因素限制了其应用。肝脏瞬时弹性超声成像(Fibroscan)是近年来发展起来新技术，可无创、快速地检测肝脏纤维化程度。国内外多项研究已证实FS技术诊断肝纤维化的准确性，但FS用于诊断CHB并发ALD患者肝脏纤维化程度的研究还较少。

资料与方法

一、研究对象

选取2016年7月至2018年7月间，我院收治的慢性乙型肝炎(CHB)并发酒精性肝病(ALD)患者138例作为研究对象。其中男性83例，女性55例，年龄31～72岁，平均(38.56±8.52)岁。纳入标准：①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》中CHB的诊断标准[3]；②符合中华医学会2010年发布的酒精性肝病诊疗指南中ALD的诊断标准[4]；③入院7 d内先后完成Fibroscan检查和肝穿刺活检。排除标准：①Fibroscan检查和肝穿刺活检间隔超过一周或检查失败；②合并其他肝脏疾病，如药物性肝损伤、免疫性肝病或肝脏肿瘤等；③出现食管胃底静脉曲张、门静脉高压等肝硬化失代偿期表现。

二、肝纤维化检测

采用法国Echosens公司肝脏瞬时弹性超声成像仪检测，由专业技师按照操作说明对每位患者测定LSM值，要求每人至少做10次有效激发，成功率≥60%，取中位数平均值作为最终LSM，成功即为四分位间距/中位数值≤30%。未测得LSM值，或四分位间距/中位数值>30%表示检测失败。LSW值单位为kPa。

肝组织穿刺活检术使用的是美国巴斯德公司的自动内槽切割式活检枪，穿刺针型号为16 G×200 mm。具体步骤：患者取仰卧位，于右侧腋中线第8～10肋间隙在超声引导下，定位穿刺点并做好标记，常规消毒铺巾局麻后，穿刺针根据超声探头引导，获取肝组织。所取标本长度要求均在10 mm以上，镜下包括6个以上汇管区。肝组织置于40 g/L甲醛缓冲液固定，后经石蜡包埋、切片、苏木精伊红(HE)和网状纤维染色。由我院高年资医师阅片，根据Ishak评分将肝纤维化分为0～6期，其中0期为无肝纤维化，1～2期为轻度肝纤维化，3～4期为中度肝纤维化，S5-S6为重度肝纤维化/肝硬化。

三、统计学处理

结 果

一、临床资料

所有患者均完成了Fibroscan检查，平均检检测次数为12.3次，有124例(89.8%)患者检测成功率达到100%；穿刺病理结果参照Ishak评分进行分期，0期16例，1期28例，2期34例，3期20例，4期18例，5期14例，6期8例。不同纤维化分期患者间比较，结果显示，各组间年龄、ALT、TBil、Alb、PTA等指标存在统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 不同纤维化分期患者一般资料和血清学指标比较

二、不同纤维化分期患者LSM值比较

肝纤维化0期(5.12±1.23Kpa)、1～2期(6.91±2.13Kpa)、3～4期(9.45±2.92Kpa)、5～6期(16.19±5.53Kpa)LSM值比较，具有统计学差异(F=13.48，P<0.05)；LSM值与肝纤维化正相关，随着肝纤维化的加重，LSW值逐渐升高(r=-0.79,P<0.001)，见图1。

图1 LSM值与肝纤维化分期的相关性

三、LSM值诊断肝纤维化/肝硬化的ROC曲线

肝显著纤维化(2～6分)ROC显示，AUCROC为0.820(P=0.000)，截断值为7.730，灵敏度为92.6%，特异度为75.0%；肝硬化(5～6分)ROC显示，AUCROC为0.935(P=0.000)，截断值为11.650，灵敏度为95.5%，特异度为82.8%，见表3，图2，图3。

表2 LSW值诊断肝显著纤维化和肝硬化的ROC曲线相关参数

图2 LSM值诊断肝脏显著纤维化的ROC曲线

图3 LSM值诊断肝硬化的ROC曲线

四、LSM值的影响因素分析

Spearman相关分析显示，年龄、ALT、TBil、PTA等指标与LSM值成正相关(r1=0.67，r2=0.63，r3=0.74，r4=0.69，P<0.05)。

讨 论

在所有肝硬化死亡的病例中，有约一半是由ALD所致。无论是CHB还是ALD，规范、合理的治疗可以延缓、阻断、甚至是逆转肝纤维化进程[5]，早期诊断肝纤维化，获取病例分期对于临床治疗方案的选择以及疾病的转归、预后具有重要意义。

国内外研究表明FibroScan可以较好区分CHB不同肝纤维化程度，尤其对F4期的诊断效果优于其他各期[6]；Takemoto等[7]发现对于慢性丙型肝炎患者肝纤维化程度，FibroScan诊断F≥3期肝硬化效果较好，敏感性为0.67，特异性为0.89；Nguyen-Khac等[8]对183例肝硬化患者同时进行胃镜和FibroScan检查，发LSM值≥48时，患者存在重度食管静脉曲张的比例明显升高，表明FibroScan检测对于肝硬化并发症具有较好的预测价值。本研究结果显示在CHB合并ALD患者中，FibroScan检测LSM值随着肝纤维化程度增加而升高，LSM值与肝纤维化正相关。当LSM值大于7.730时，诊断肝显著纤维化(Ishak 3～6期)的敏度为和特异度分别为92.6%，75.0%，当LSM大于11.650时，诊断肝硬化(5～6分)的灵敏度和特异度分别为95.5%，82.8%。说明FibroScan对于重度肝纤维化/肝硬化的诊断效果优于轻、重度肝纤维化，这与国外的研究结果相似。本研究中我们发现，有部分患者病例活检Ishak分期属于肝脏无纤维化或轻度纤维化，而LSW值却>10，二者结果不匹配。分析原因，可能是由于，肝脏穿刺所取组织仅占肝脏不到万分之一，对于结节性硬化，有可能存在无法穿刺硬化部位的情况，而FibroScan可检测到约1%组织，检测面积远大于穿刺活检，能够反映更多组织的纤维化程度。对于这类不一致情况，术前应结合影像学检查，以确定最适穿刺点，并对患者临床特征综合考虑和观察。有文献报道[9]，肝病患者肝脏硬度可能受性别、年龄、肝炎病毒载量、转氨酶水平、胆红素水平等因素影响。如Chan等[10]发现纤维化分期相同的CHB患者，ALT水平较高的患者，其FibroScan检测LSW值也较高。本研究显示CHB合并ALD患者，年龄、ALT、TBil、PTA等指标与LSM值成正相关。

虽然FibroScan目前还存在一些技术局限性，如无法检测肝脏炎症病变程度、对于肝硬化存在腹水检测结果不准确，且影响FS值的因素也较多，但本研究显示其对于CHB并发酒精性肝病患者肝纤维化程度诊断，有着较高的准确性和特异性，如配合其他临床或实验室检查，将进一步提高其对于肝硬化的早期诊断和评估价值。